丁香診所：聶順利

出汗可幫助調(diào)定體溫、濕潤皮膚、維持液體和電解質(zhì)平衡。目前已知人類有3種類型的汗腺。分別為小汗腺、頂泌汗腺和頂泌小汗腺(apoeccrine glands)。目前肯定的是，導(dǎo)致多汗癥的是小汗腺。

小汗腺的主要功能是調(diào)節(jié)體溫，通過小汗腺汗液蒸發(fā)來降低體溫。小汗腺遍及全身，但在手掌、腳掌和(相對較少程度)腋窩分布數(shù)量最多。小汗腺受交感神經(jīng)系統(tǒng)支配。無論是環(huán)境溫度高、還是情緒波動等都可以由神經(jīng)指揮小汗腺出汗。

皮膚、小汗腺示意圖

一般認為，錯誤或者夸張的神經(jīng)反應(yīng)導(dǎo)致了多汗癥。比如，既往有脊髓損傷的人就存在彌漫性多汗現(xiàn)象。除面部、頸部和軀干出汗外，患者一般還會出現(xiàn)面部潮紅和跳動性頭痛。除多汗外，可能會有進展性麻木現(xiàn)象。

女性的圍絕經(jīng)期潮熱現(xiàn)象也會伴隨多汗。常以突發(fā)的集中于上胸和面部的發(fā)熱感開始，并迅速變?yōu)槿戆l(fā)熱。發(fā)熱感持續(xù)2-4分鐘，通常伴有大汗，偶有心悸，有時隨后出現(xiàn)惡寒、寒戰(zhàn)和焦慮感。潮熱的發(fā)作頻率可能從平均一日不到1次到多達每小時1次(不分晝夜)。目前的研究認定是因為下丘腦體溫調(diào)節(jié)功能障礙介導(dǎo)的，并由“雌激素撤退”所誘發(fā)。其中還有其他一些重要因素參與。這里就不多展開了。

盜汗屬于多汗癥譜系里的一個大類。在中國古代，傳統(tǒng)醫(yī)學就很早觀察到盜汗現(xiàn)象。在春秋戰(zhàn)國時期成書的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“寢汗”?！皩嫛笔侵杆X。很顯然“寢汗”就是在睡覺的時候出汗。到了漢代，《金匱要略》一書形象地用“盜汗”來命名人們在睡夢中出汗這種病癥。自此以后，歷代中國傳統(tǒng)醫(yī)家均沿用此名。

夜間汗很多

雖然沒有嚴格的流行病學調(diào)查，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)的盜汗是正常生理現(xiàn)象，并不存在病理狀況。比如，小兒的高代謝使體溫偏高，過厚實的被褥等等導(dǎo)致皮膚溫度過高而出汗。盡管的確部分盜汗人存在病理狀態(tài)，但一項納入1534例就診于老年病初級保健門診且年齡大于65歲的患者的隊列研究顯示：在超過7年的隨訪期間，基線時報告有盜汗患者與無盜汗患者相比，其死亡的可能性并未更高。

由于出汗給人帶來不適，同時的確一些盜汗根源與病理狀況，因此仔細評估盜汗還是有必要的。

目前國內(nèi)并無針對盜汗開展大規(guī)模病因分類研究。多數(shù)的研究是基于疾病本身的「盜汗發(fā)生率」，而不是「盜汗癥狀的病因分類占比」。因此下面所述的盜汗病因?qū)W排序是基于經(jīng)驗判斷。其可靠性需要進一步驗證。

一，感染性疾病所致盜汗

結(jié)核感染、布魯桿菌病、HIV感染是比較常見的特定感染病原體。

1，中國是結(jié)核感染的高發(fā)國家。除肺部外，更多的其他臟器的結(jié)核感染也不少見。因為不能因為肺部排除了就認定沒有結(jié)核感染。

2，布魯桿菌病是一種動物傳染病，主要感染從事家畜或動物產(chǎn)品相關(guān)的工作者，以及攝入包括生牛乳或未經(jīng)高溫消毒奶酪的人。常見的臨床癥狀包括盜汗和關(guān)節(jié)痛；其他突出癥狀為全身不適、厭食、疲勞、體重下降、排惡臭汗及抑郁。該病可累及多器官系統(tǒng)(肝臟、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng))。布魯桿菌病除了發(fā)熱外，很少有其他客觀表現(xiàn)。體格檢查時，其通常僅限于發(fā)現(xiàn)輕度淋巴結(jié)病變或偶發(fā)肝脾腫大。

3，HIV感染者一旦出現(xiàn)癥狀，往往表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉、體重下降及盜汗。有特定危險生活方式者出現(xiàn)上述癥狀之一時應(yīng)該想到HIV可能。

除上述3個特定病原體外。實際上其他病原體的慢性感染也可以引起盜汗現(xiàn)象。比如EB病毒、巨細胞病毒、肺孢子菌肺炎(pneumocystis pneumonia, PCP)、組織胞漿菌；以及在中國相對少見的瘧疾、巴貝斯蟲病等。

一般細菌也可以引起盜汗，但常常是特定局限于某個部位的慢性感染。比如：心內(nèi)膜炎、骨髓炎，以及其他臟器和腔隙感染。這些疾病多數(shù)會有發(fā)熱，但的確有病友可以不發(fā)熱。一些局部癥狀或體征可提示診斷。例如，背痛和新發(fā)心臟雜音可能提示心內(nèi)膜炎；局限性口腔痛提示牙齦膿腫的可能。

感染性心內(nèi)膜炎示意圖

二，腫瘤所致盜汗

1，最常與盜汗相關(guān)的惡性腫瘤為淋巴瘤；

約25%的霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)患者可出現(xiàn)低熱和淋透性盜汗。在常用的霍奇金淋巴瘤Cotswolds分期分類法中，盜汗為“B”類癥狀中的一種；其他癥狀為明顯發(fā)熱和非故意體重下降至少10%。除盜汗外，霍奇金淋巴瘤還可以引起：疲勞、瘙癢及飲酒后疼痛。體格檢查可能有淋巴結(jié)病變或脾腫大。

多達40%的非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)患者有發(fā)熱、體重減輕或盜汗的全身性主訴(即B癥狀)。此類全身“B”癥狀更常見于具有侵襲性及高度侵襲性組織學特征的NHL患者(47%)，特別是肝臟和結(jié)外受累的患者。相反，只有不到25%的惰性淋巴瘤患者有B癥狀。惰性淋巴瘤患者若出現(xiàn)全身癥狀，往往存在廣泛的晚期疾病，以及最大直徑超過7.5-10cm的巨大腫塊。

除淋巴瘤外，一些慢性白血病也可以引起盜汗。這里就不一一介紹了。

兒童白血病

2，實體腫瘤也可導(dǎo)致盜汗

大多數(shù)的實體瘤患者存在盜汗。常見的包括前列腺癌、腎細胞癌、生殖細胞腫瘤、髓樣甲狀腺癌等。比較特殊的是胰島素瘤；它本身不直接制造盜汗，但胰島素流可制造夜間低血糖癥而引起盜汗。

三，藥物所致盜汗

1，抗抑郁藥物可能是盜汗最常見的藥物相關(guān)原因。這,類藥物會引起全身出汗增加，但患者在夜間更能注意到出汗增加的發(fā)作，從而因盜汗就診。所有抗抑郁劑類藥物均可導(dǎo)致盜汗，包括三環(huán)類抗抑郁藥物、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑。

除抗抑郁藥物外，其他可能引起出汗的精神類藥物包括氯氮平和氟伏沙明。

2，解熱鎮(zhèn)痛藥物。任何降低體溫的藥物均可能引起出汗。臨床醫(yī)生應(yīng)該詢問患者是否有對乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾體類抗炎藥的頻繁用藥史，因為這些非處方藥也會引發(fā)出汗。

3，降血糖藥。 有時候發(fā)汗是低血糖癥最顯著的臨床特征。盡管這時往往合并其他典型癥狀，比如頭痛。當一些在用降血糖藥物的病人僅僅報告盜汗時，也要想到藥物所致低血糖可能。

一定要警惕低血糖相關(guān)盜汗！

4，激素類藥物。所有調(diào)節(jié)雌激素、雄激素水平或受體結(jié)合的藥物均可能引起盜汗。例如，促性腺激素釋放激素(gonadotropin releasing hormone, GnRH)激動劑、他莫西芬、來曲唑、依西美坦等。

5，其他藥物?！扒诡悺薄⑽鞯啬欠?、干擾素等等

四，內(nèi)分泌疾病所致盜汗

1，甲狀腺功能亢進。這可能是最常見的病因之一。該病大家熟知，這里就不多說了。

2，嗜鉻細胞瘤。主要表現(xiàn)是高血壓、頭痛、潮紅、出汗多。

3，類癌綜合征。皮膚潮紅是類癌綜合征的標志，它發(fā)生于84%的類癌綜合征患者。其他典型癥狀為腹瀉和高調(diào)喘息。

五，風濕免疫性疾病

1，關(guān)節(jié)炎：類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenile idiopathic arthritis, JIA)都可以引起盜汗。相對而言，RA患者的盜汗發(fā)生率不高，但類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高。而JIA盜汗很普遍，不過JIA發(fā)病率不高。它們一般都有明顯骨骼肌肉疼痛而會被醫(yī)生想到關(guān)節(jié)炎病。

類風濕關(guān)節(jié)炎

2，紅斑狼瘡 ：在發(fā)病之初盜汗發(fā)生率高，在使用糖皮質(zhì)激素治療后盜汗現(xiàn)象也不低。最關(guān)鍵是合并感染時還是有盜汗。因為盜汗而想到紅斑狼瘡不難，難在紅斑狼瘡病人身上鑒別出合并感染。這對紅斑狼瘡治療尤為重要。因為越來越多的紅斑狼瘡病人不是死于紅斑狼瘡疾病本身，而是死于治療紅斑狼瘡而帶來的感染?。▍⒖肌?a >糖皮質(zhì)激素治療紅斑狼瘡的是與非》、《僅此一招可減少「腫瘤/狼瘡」相關(guān)死亡風險！》）

3，血管炎：顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangiitis, MPA)、風濕性多肌痛/巨細胞動脈炎（polymyalgia rheumatica, PMR 、giant cell arteritis, GCA）等。在西方國家PMR/GCA是發(fā)病率很高的血管炎類疾病。但在中國該病發(fā)病率偏低。不過老年人仍需要警惕血管炎類疾病可能。

六，其他疾病

睡眠呼吸暫停綜合征、胃食管反流等等跟盜汗的關(guān)系還不夠肯定。其他一些疾病跟盜汗關(guān)系肯定，但發(fā)病率很低，比如，系統(tǒng)性肥大細胞增多綜合征可以引起盜汗，但它最常見的癥狀是皮膚潮紅。突出的皮膚潮紅而可以提醒與其他盜汗病因所區(qū)別。

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