 蘇晞 教授、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師。武漢亞洲心臟病醫(yī)院副院長(zhǎng)、心內(nèi)科主任、介入中心主任、房顫中心主任。 擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)心血管病影像學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)中國胸痛中心認(rèn)證工作委員會(huì)委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)基層工作委員會(huì)委員、中國醫(yī)促會(huì)心血管疾病管理委員會(huì)委員、湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)委員、湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)委員等職務(wù)。 房顫導(dǎo)管消融應(yīng)用臨床已有十多年時(shí)間；經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)近年來也發(fā)展迅速。除藥物治療外，這兩項(xiàng)技術(shù)已成為房顫治療最主要的方法，且仍在不斷進(jìn)步。在臨床中應(yīng)如何選擇？ 房顫是臨床上最常見的心律失常之一，其最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥是卒中。過去認(rèn)為，房顫引起的卒中可能占缺血性卒中的比例為20%，現(xiàn)在有專家提出，可能不止這個(gè)比例——房顫引起的卒中所占比例更大，危害更嚴(yán)重。 另外，國外研究發(fā)現(xiàn)：卒中后5年老年癡呆的發(fā)病率達(dá)33%，已有病理和臨床研究的證據(jù)均支持房顫與腦卒中患者認(rèn)知障礙有關(guān)。 房顫的治療方法是非常關(guān)鍵的，包括：(1)影響預(yù)后的治療 (抗凝治療和心血管疾病原發(fā)病的治療)；(2)改善癥狀的治療（心率控制和節(jié)律控制）。 卒中預(yù)防是房顫治療中最關(guān)鍵、最核心的話題。中國和歐美指南對(duì)房顫的抗凝治療一直非常重視，認(rèn)為抗凝治療是房顫治療的基礎(chǔ)。口服抗凝藥物仍然是目前預(yù)防房顫血栓栓塞并發(fā)癥最有效的方法，但實(shí)際臨床中停藥率依然較高。 《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議－2015》明確將經(jīng)皮左心耳封堵列為能夠改善患者預(yù)后的非藥物抗栓治療手段。導(dǎo)管消融可有效控制節(jié)律，是改善癥狀的治療方法。 臨床上，如果遇到卒中高?；颊?，為了減少卒中發(fā)作，應(yīng)選擇左心耳封堵；如果患者臨床癥狀嚴(yán)重，且伴有心衰，需要改善臨床癥狀，需要選擇導(dǎo)管射頻消融。 臨床上很多病例顯示：消融治療后患者心臟縮小、心功能改善，壽命延長(zhǎng)，效果顯著。但直至目前，消融治療仍被認(rèn)為是改善癥狀而非改善預(yù)后的治療方法，其核心標(biāo)準(zhǔn)在于該技術(shù)能不能有效降低卒中的發(fā)生比例。 臨床研究表明：房顫導(dǎo)管消融患者的死亡、卒中、癡呆的危險(xiǎn)性顯著低于房顫無消融治療的患者。房顫消融可消除由于房顫導(dǎo)致的中風(fēng)和死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加。也有證據(jù)顯示：高危的房顫患者經(jīng)過導(dǎo)管消融治療之后，總死亡、心血管死亡和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低。 2016年，歐洲發(fā)表的一篇關(guān)于房顫消融預(yù)后的描述性文章中提及：雖然許多臨床醫(yī)生認(rèn)為，維持竇性心律可以改善房顫患者的預(yù)后，但所有的研究比較了節(jié)律控制和心率控制（適當(dāng)?shù)乜鼓┲委?，得到中性結(jié)果。 如果我們希望有陽性結(jié)果，可能需要更多的臨床數(shù)據(jù)，來證實(shí)導(dǎo)管消融改善遠(yuǎn)期預(yù)后的結(jié)果。前面的一系列研究為什么不能說明這個(gè)問題？因?yàn)榍懊娴难芯慷鄶?shù)為非隨機(jī)、回顧性、單中心研究，且不清楚卒中/TIA結(jié)果、對(duì)于抗凝藥物使用的判斷并不是特別明確，這些研究不能明確表明導(dǎo)管消融可以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。 雖然指南中對(duì)導(dǎo)管射頻消融在房顫治療適應(yīng)證中的應(yīng)用作了推薦，但其目的是為了緩解癥狀。目前來看，中國、歐美指南對(duì)于導(dǎo)管消融術(shù)后抗凝治療都沒有給予明確建議，對(duì)于導(dǎo)管消融患者，CHADS2評(píng)分高時(shí)一定要進(jìn)行抗凝治療。 研究證明左心耳封堵可以降低卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)： 1.PROTECT-AF研究：PROTECT-AF研究為隨機(jī)、多中心、非劣效性試驗(yàn)，將對(duì)象分為干預(yù)組和對(duì)照組，術(shù)后系統(tǒng)隨訪3.8年的有效性終點(diǎn)事件發(fā)生率：干預(yù)組為2.3/100p-y，對(duì)照組為3.8/100p-y，達(dá)到了干預(yù)的非劣效性和優(yōu)效性概率標(biāo)準(zhǔn)。另外，左心耳封堵的出血性卒中、致殘以及心臟性死亡率明顯低于抗凝治療組。在3.8年的隨訪中，對(duì)于卒中高?；颊撸笮亩舛驴梢越档妥渲?、栓塞風(fēng)險(xiǎn)，尤其在減少心臟性死亡、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)上表現(xiàn)突出。 2.EWOLUTION研究：該注冊(cè)研究主要反映了左心耳封堵圍術(shù)期的療效。(1)手術(shù)成功率：PROTECT-AF研究成功率為91%，EWOLUTION研究手術(shù)成功率已經(jīng)達(dá)到98.5%；(2)并發(fā)癥發(fā)生率：PROTECT-AF研究為8.7%，EWOLUTION研究為2.7%。隨著技術(shù)的不斷提高、設(shè)備的相應(yīng)改進(jìn)和技術(shù)認(rèn)識(shí)的不斷加深，左心耳封堵術(shù)成功率不斷提高，并發(fā)癥發(fā)生率逐年降低。 3.ACP研究：該研究對(duì)象按照指南中明確指出的不適合進(jìn)行抗凝治療的患者，如高出血風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)行過冠脈介入治療、雙抗治療、抗凝過程中發(fā)生卒中、腎功能病變的患者等，比例占到73%。按照CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評(píng)分推算出的卒中和出血事件發(fā)生比例，左心耳封堵組均降低近60%，結(jié)果良好。 4. TCT2016最新發(fā)布的Watchman在美國上市后真實(shí)世界臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)表明：在2015年3月-2016年5月，已有3822例患者接受了左心耳封堵手術(shù)治療，在有70%新術(shù)者參與植入的情況下，手術(shù)成功率仍高達(dá)95.6%；手術(shù)并發(fā)癥與其他介入手術(shù)相當(dāng)，發(fā)生率為1.36%。 結(jié)合目前臨床研究實(shí)驗(yàn)和真實(shí)世界數(shù)據(jù)總體來看：左心耳封堵在減少總體事件發(fā)生率方面要優(yōu)于華法林對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率逐年降低，手術(shù)成功率逐年增高。 左心耳封堵在普及應(yīng)用過程中，也存在不同的聲音。最近美國一位醫(yī)生，John Mandrola發(fā)表的一篇評(píng)論文章稱：“現(xiàn)在應(yīng)該停止左心耳封堵（Left Atrial Appendage Closure Should Stop Now）”，對(duì)左心耳封堵在降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的療效方面存在質(zhì)疑，并認(rèn)為該項(xiàng)技術(shù)使用過度。 該文章提到的最主要的一個(gè)觀點(diǎn)是：左心耳封堵應(yīng)該有效減少缺血性卒中發(fā)生率，而在PROTECT-AF、PREVAIL等研究中，其降低缺血性卒中的效果并不優(yōu)于華法林。 這個(gè)結(jié)果是真實(shí)存在的。卒中是系統(tǒng)性疾病，發(fā)生卒中的栓子并非全部來自左心耳，抗凝治療是針對(duì)全身的系統(tǒng)性治療，左心耳封堵只是避免了左心耳血栓栓塞的發(fā)生。因此，抗凝治療可預(yù)防房顫患者缺血性卒中發(fā)生，延長(zhǎng)患者壽命；但是左心耳封堵的療效不劣于抗凝治療，并可降低抗凝治療引起的一系列出血事件發(fā)生率，減少心因性和全因死亡率，總的事件發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于抗凝治療。 文章認(rèn)為：左心耳封堵技術(shù)使用過度。 結(jié)合具體情況：中國目前有1000萬房顫患者，左心耳封堵手術(shù)尚不足2000例，我個(gè)人認(rèn)為：該技術(shù)應(yīng)該走得更快。但前提是：(1)接受過系統(tǒng)、專業(yè)培訓(xùn)的團(tuán)隊(duì)；(2)適應(yīng)證的嚴(yán)格選擇。 左心耳封堵適應(yīng)證：《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議－2015》建議對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2非瓣膜性房顫患者，如具有下列情況之一： (1)不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療 (2)長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒中或栓塞事件 (3)HAS-BLED評(píng)分≥3 可以行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件（Ⅱa類推薦，證據(jù)級(jí)別B）。 因此，并不是所有的患者都適合進(jìn)行左心耳封堵。 對(duì)于某些患者，臨床癥狀比較嚴(yán)重，通過藥物治療沒有得到有效控制；或者有一部分心衰患者希望通過恢復(fù)竇律來改善心臟功能，可以考慮選擇導(dǎo)管消融。如果希望減少卒中發(fā)生比例，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，應(yīng)該選擇左心耳封堵。 |
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