2019年8月，歐洲心律學(xué)會(huì)(EHRA)/歐洲經(jīng)皮心血管介入學(xué)會(huì)(EAPCI)更新發(fā)布了基于導(dǎo)管的左心耳封堵術(shù)專家共識(shí)。10月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)（CSPE）/中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)（CSA）聯(lián)合發(fā)布了《左心耳干預(yù)預(yù)防心房顫動(dòng)血栓栓塞事件：目前的認(rèn)識(shí)和建議——2019》。這兩份最新專家共識(shí)均在參考近年來(lái)左心耳封堵相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究成果的基礎(chǔ)上更新了2014年的專家共識(shí)，對(duì)左心耳封堵預(yù)防心房顫動(dòng)（房顫）血栓栓塞事件提供了指導(dǎo)和建議。

一、左心耳封堵預(yù)防房顫卒中的合理性

　　國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)都系統(tǒng)回顧了房顫時(shí)左心耳血栓形成的病理生理機(jī)制，認(rèn)為血流淤滯、心房結(jié)構(gòu)改變、特殊左心耳形態(tài)以及不利的凝血環(huán)境共同促進(jìn)房顫時(shí)左心耳血栓形成。多項(xiàng)臨床研究顯示，對(duì)于非瓣膜性房顫，約90%的心房血栓位于左心耳，左心耳以外的部位形成血栓非常少見(jiàn)。因此，左心耳封堵預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件具有充分的合理性。

二、左心耳封堵的適應(yīng)證

　　經(jīng)皮左心耳封堵是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種創(chuàng)傷較小、操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)較少的治療方法，應(yīng)用該技術(shù)預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的可行性、安全性和療效已得到研究證實(shí)。國(guó)內(nèi)專家共識(shí)指出經(jīng)皮封堵左心耳適應(yīng)證為：CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2分（女性≥3分）非瓣膜性房顫患者，同時(shí)具有下列情況之一：①不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療；②長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓栓塞事件；③HAS-BLED評(píng)分≥3分。此外，對(duì)于房顫導(dǎo)管消融聯(lián)合左心耳封堵一站式治療，國(guó)內(nèi)專家共識(shí)首次指出其主要適用于符合以下A B/C適應(yīng)證的非瓣膜性房顫患者：A：癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)≥2種I類或III類抗心律失常藥物治療無(wú)效；B：CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分，尤其是有腦卒中/TIA/血栓栓塞史，同時(shí)合并以下任意一條：①HAS-BLED評(píng)分≥3分；②不能耐受或拒絕長(zhǎng)期口服抗凝藥者；③口服抗凝藥治療下仍發(fā)生腦卒中/TIA/血栓栓塞事件者；④存在相對(duì)或絕對(duì)抗凝禁忌者；C:在導(dǎo)管消融過(guò)程中發(fā)現(xiàn)自發(fā)性左心耳電靜止者，和/或需要進(jìn)行左心耳電隔離的房顫患者，包括左心房線性消融過(guò)程中自然隔離左心耳者，或初次/再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)左心耳參與房顫的觸發(fā)和維持機(jī)制者。

　　國(guó)外專家共識(shí)強(qiáng)調(diào)，對(duì)于非瓣膜性心房顫動(dòng)患者和CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2(女性3例)，預(yù)防卒中和栓塞是有必要的。對(duì)于下列五種臨床情況，應(yīng)討論左心耳封堵的適應(yīng)證：①非瓣膜性房顫需長(zhǎng)期口服抗凝藥物治療（OAC）的患者；②存在OAC禁忌證的患者；③長(zhǎng)期OAC出血風(fēng)險(xiǎn)增高的患者；④依從性差的患者(不愿或不能接受OAC)；⑤特殊亞組人群：a：OAC無(wú)效（抗凝治療時(shí)仍發(fā)生卒中）； b：導(dǎo)管消融后左心耳電隔離；c：房顫導(dǎo)管消融聯(lián)合左心耳封堵術(shù)； d：超早期預(yù)防的左心耳封堵患者。國(guó)外專家共識(shí)根據(jù)證據(jù)等級(jí)不同，左心耳封堵的適用強(qiáng)度表述為“應(yīng)該”、“可以”和“不應(yīng)該”三類。如患者存在長(zhǎng)期口服抗凝藥的絕對(duì)禁忌癥，并且可以耐受短時(shí)間單一抗血小板藥物治療，則應(yīng)該行左心耳封堵。如果患者雖然可以耐受口服抗凝藥但拒絕服藥或服藥依從性差，或者患者長(zhǎng)期服藥后出血風(fēng)險(xiǎn)升高，可以行左心耳封堵。對(duì)于特殊亞組人群，共識(shí)任務(wù)左心耳封堵具有潛在的應(yīng)用價(jià)值，但鑒于相關(guān)研究證據(jù)較少，目前共識(shí)尚未給出明確的建議，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)研究明確。

三、左心耳封堵的標(biāo)準(zhǔn)化操作

　　國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)均詳細(xì)介紹了目前臨床常用左心耳封堵裝置的產(chǎn)品特點(diǎn)、操作基本流程，強(qiáng)調(diào)術(shù)者不僅應(yīng)具備全面的解剖學(xué)知識(shí)，同時(shí)還要熟悉不同類型封堵器的特性。此外，共識(shí)特別指出影像學(xué)檢查在左心耳封堵圍術(shù)期和隨訪中具有重要價(jià)值，包括排除心房血栓，明確心臟解剖，指導(dǎo)手術(shù)操作，評(píng)估手術(shù)療效，監(jiān)測(cè)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)者應(yīng)了解各類影像學(xué)評(píng)估方法的特點(diǎn)，合理運(yùn)用。目前左心耳封堵尚無(wú)統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范，不同術(shù)者的手術(shù)方式不盡相同，國(guó)內(nèi)外新專家共識(shí)均強(qiáng)調(diào)左心耳封堵標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)流程的重要性，有利于推進(jìn)左心耳封堵術(shù)者的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，提高左心耳封堵療效和安全性。

四、左心耳封堵術(shù)后抗栓治療

　　左心耳封堵術(shù)后的抗栓治療方案目前尚未明確，應(yīng)根據(jù)封堵器類型，患者出血/栓塞風(fēng)險(xiǎn)制定合適的抗栓治療方案。基于目前國(guó)內(nèi)外臨床研究證據(jù)，國(guó)內(nèi)專家共識(shí)建議建議經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)后的抗栓方案有以下兩種方案可供選擇：①術(shù)后至少規(guī)范抗凝治療45天，繼之以阿斯匹林和氯吡格雷聯(lián)用至術(shù)后6個(gè)月，之后長(zhǎng)期服用阿斯匹林。②術(shù)后使用雙聯(lián)抗血小板藥物1~6個(gè)月，之后長(zhǎng)期服用單一抗血小板藥物，建議使用阿斯匹林。

　　國(guó)外專家共識(shí)指出，植入Watchman封堵器后，如患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低，應(yīng)接受華法林抗凝治療45天，繼之以雙聯(lián)抗血小板藥物治療至術(shù)后6個(gè)月，之后長(zhǎng)期服用阿斯匹林的抗栓治療方案；如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)高，則不應(yīng)進(jìn)行OAC；新型口服抗凝藥物可以考慮取代華法林作為左心耳封堵術(shù)后初始抗栓治療的藥物之一；如果患者不適合OAC，術(shù)后可給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療1-6個(gè)月。植入Amplatzer或Amulet封堵器后，可以考慮術(shù)后可給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療1-6個(gè)月。此外，共識(shí)指出其它術(shù)后抗栓治療方案如短期單一抗血小板治療應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化情況，通過(guò)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同制定。

　　總之，目前左心耳封堵已成為房顫患者預(yù)防血栓栓塞事件的重要方法之一。國(guó)內(nèi)外最新專家共識(shí)將進(jìn)一步規(guī)范左心耳封堵術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)流程和圍術(shù)期管理，提高手術(shù)安全性和臨床療效，促進(jìn)左心耳封堵術(shù)的發(fā)展。