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來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

病例

病例1：

男，44歲。活動(dòng)后氣短1年余，咳嗽、痰中帶血1月。

胸部CT：右側(cè)中間段支氣管內(nèi)不規(guī)則腫塊，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，與周圍管壁邊界尚清?？v隔淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。

1-1、1-2

病例2：

女，27歲。咳嗽2年。

胸部CT：右主支氣管內(nèi)橢圓形腫塊影，可見(jiàn)明顯阻塞性肺炎、肺不張表現(xiàn)。

2-1、2-2

2-3、2-4

病例3：

女，60歲。胸部不適1月，咳嗽、咳痰1周。

胸部CT：右上葉尖后段沿支氣管走行片狀實(shí)變影，密度均勻，周圍可見(jiàn)阻塞性肺炎改變，鄰近斜裂廣泛增厚，肺門及縱隔未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。增強(qiáng)掃描腫塊強(qiáng)化均勻，其內(nèi)及邊緣可見(jiàn)明顯強(qiáng)化的血管影。

3-1、3-2、3-3

3-4、3-5、3-6

病例分析

病例一診斷：中央型類癌

診斷依據(jù)：中年男性，右側(cè)中間段支氣管類圓形病變，邊緣光滑，對(duì)管腔侵襲不明顯，首先考慮良性或低度惡性腫瘤。病變強(qiáng)化明顯，結(jié)合病變位于右側(cè)，首先考慮類癌可能。病人行氣管鏡檢查見(jiàn)右側(cè)中間段支氣管起始部背側(cè)光滑新生物，完全阻塞管腔，觸之易出血。手術(shù)病理腫瘤細(xì)胞呈菊形團(tuán)樣排列，考慮類癌（2*1cm）；隆突下淋巴結(jié)4枚、腋間淋巴結(jié)7枚均未查見(jiàn)癌。支氣管、近、遠(yuǎn)端切線均未查見(jiàn)癌。

分析：

中央型肺類癌多表現(xiàn)為氣管或肺門區(qū)單發(fā)類圓形腫塊，輪廓光滑、銳利，少見(jiàn)分葉或毛刺。中央型病變引起的臨床癥狀與其導(dǎo)致的支氣管管腔狹窄程度和富血供的生物學(xué)特性有關(guān)，常見(jiàn)癥狀包括：咳嗽、咯血和同一肺段或肺葉的反復(fù)感染。本例即以咳嗽和痰中帶血為主要癥狀。多數(shù)類癌呈明顯均勻強(qiáng)化，尤以中央型為著。不典型類癌（AC）和其他類型的肺癌增強(qiáng)后常呈不均勻強(qiáng)化。支氣管鏡檢查使得術(shù)前獲得準(zhǔn)確組織病理診斷成為可能，因?yàn)?5%的支氣管肺類癌起源于三級(jí)支氣管開(kāi)口。

中央型類癌支氣管鏡檢查通常表現(xiàn)為表面光滑、血管豐富的息肉樣腫塊，阻塞管腔，表面被覆完整粘膜。由于類癌腫瘤組織富血供特點(diǎn)，既往有鏡下活檢后出血需轉(zhuǎn)行開(kāi)胸止血的報(bào)道，但發(fā)生率非常低。肺類癌較其他肺癌鈣化更常見(jiàn)，在組織學(xué)上肺類癌鈣化的發(fā)生率約為30％，中心型類癌可高達(dá)39％。類癌的治療首選外科手術(shù)切除，對(duì)于典型類癌（TC），外科治療是真正有可能治愈的手段。

外科治療的目的是徹底切除腫瘤組織，并盡最大可能保留正常的肺組織，確保術(shù)后生活質(zhì)量。對(duì)于中心型支氣管肺類癌，選擇支氣管成形袖式切除是最佳選擇。術(shù)中應(yīng)行切緣冰凍病理檢查以確定腫瘤切除徹底。雖然文獻(xiàn)報(bào)道切緣陽(yáng)性的病例仍可能獲得長(zhǎng)期生存，但術(shù)中病理證實(shí)的切緣陽(yáng)性病例還是應(yīng)當(dāng)進(jìn)行充分的手術(shù)切除，比如聯(lián)合肺葉切除或全肺切除。

TC術(shù)后可有較長(zhǎng)的生存（5年和10年生存率均在90%及以上），只有3%-5%的病例術(shù)后復(fù)發(fā)。AC的生存明顯較差（5年及10年生存率分別為70%和50%），其中術(shù)后25%會(huì)復(fù)發(fā)，而且大多病例死于復(fù)發(fā)。

病例二診斷：中央型類癌

診斷依據(jù)：青年女性，影像學(xué)示氣管內(nèi)腫瘤伴阻塞性肺炎、肺不張，為典型冰山征表現(xiàn)，首先考慮中央型類癌可能。病理結(jié)果示支氣管典型類癌（累及右主支氣管及右上支氣管）。右上葉支氣管粘液栓。右中葉不張。

分析：

中央型類癌表現(xiàn)為支氣管狹窄或阻塞，部分伴管外受侵或阻塞性炎癥，文獻(xiàn)報(bào)道大約一半類癌病人有支氣管阻塞所致肺不張表現(xiàn)（如下圖所示）。多數(shù)中央型類癌原發(fā)于支氣管腔內(nèi)，支氣管壁局限性增厚并形成結(jié)節(jié)突入管腔內(nèi)，引起管腔狹窄，逐漸向外生長(zhǎng)侵及鄰近肺實(shí)質(zhì)，似腫瘤騎跨于氣管、支氣管壁，同時(shí)向腔內(nèi)外生長(zhǎng)，在肺門形成腫塊，這種改變CT顯示為較小的腔內(nèi)結(jié)節(jié)和較大的腔外病灶的融合，此征象謂之冰山征。該表現(xiàn)很少見(jiàn)于其他類型肺癌，有助于鑒別診斷。

女，42歲。左肺下葉中央型類癌并肺不張

病例三診斷：中央型類癌

診斷依據(jù)：右上葉支氣管突然截?cái)啵▓D3-3），不呈外壓性狹窄改變，考慮主支氣管內(nèi)腫物可能；腫物長(zhǎng)軸與支氣管走行分布一致，并呈指套樣生長(zhǎng)，平掃及增強(qiáng)掃描均表現(xiàn)為均質(zhì)腫塊，遠(yuǎn)側(cè)端表現(xiàn)為阻塞性肺炎改變，考慮腫物在支氣管內(nèi)生長(zhǎng)的同時(shí)發(fā)生了管腔外生長(zhǎng)。右上葉尖后段是結(jié)核的好發(fā)部位，本例上葉支氣管開(kāi)口閉塞，需考慮支氣管結(jié)核可能。但支氣管結(jié)核主支氣管的狹窄范圍比較局限，狹窄支氣管管腔外無(wú)腫塊，病灶累及葉裂時(shí)易發(fā)生結(jié)核性胸膜炎，胸腔內(nèi)易出現(xiàn)胸腔積液，本例不支持該診斷。

中央型肺癌主要包括鱗癌和小細(xì)胞癌。中央型肺鱗癌支氣管內(nèi)腫物與遠(yuǎn)側(cè)端阻塞性病變強(qiáng)化程度一般不一致，故本例中央型肺鱗癌的可能性小。小細(xì)胞肺癌侵襲力強(qiáng)，生長(zhǎng)快，轉(zhuǎn)移早，易侵及支氣管、胸膜，但支氣管壁破壞較輕，故阻塞性改變少而輕，該診斷不能除外。腫物在支氣管腔內(nèi)、腔外均有生長(zhǎng)，符合冰山征影像，需考慮肺類癌可能，由于肺類癌富含血管，所以病灶增強(qiáng)后多明顯強(qiáng)化，有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)明顯強(qiáng)化的血管影（圖3-6），本例影像支持類癌診斷。病人最終病理確診為不典型類癌。