最新一期Diabetes Care發(fā)表了美國糖尿病協(xié)會（ADA）組織美國多名眼底病專家撰寫的題為《Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association》的文章，闡述了糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）中關(guān)于其危險因素、篩檢策略、篩檢設(shè)備和治療方法等方面的最新觀點(diǎn)。自2002年發(fā)表上一版指南以來，DR篩檢設(shè)備和治療方法得到長足發(fā)展，同時系統(tǒng)性治療糖尿病的藥物和儀器也有極大進(jìn)步，因此，DR防治的最新觀點(diǎn)需要得到及時更新。

　　解讀一：危險因素

　　長病程、高血糖、高血壓和高血脂仍然是DR發(fā)生和進(jìn)展的危險因素。嚴(yán)格控制血糖、血壓和血脂可以降低DR的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險。本指南強(qiáng)調(diào)DR的進(jìn)展率比過去要低得多。近些年，WESDR和UKPDS等大型流行病學(xué)10年或25年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)DR的進(jìn)展率較低。這得益于近年糖尿病系統(tǒng)性治療藥物和儀器的發(fā)展，使得糖尿病患者更容易達(dá)到嚴(yán)格控制標(biāo)準(zhǔn)或嚴(yán)格控制的結(jié)果更好。

　　解讀二：篩檢策略和篩檢手段

　　本指南強(qiáng)調(diào)篩檢的個性化，篩檢策略的制訂依據(jù)DR發(fā)生和進(jìn)展的速度以及可能改變這些的危險因素。對于首次就診的時間在1型、2型和糖尿病合并妊娠沒有變化，但是隨后的隨診間隔可隨著每次眼底情況和糖尿病控制情況酌情調(diào)整，例如眼底沒有改變且糖尿病控制良好，時間間隔就不必1年檢查一次，可以改為每2年或3年檢查一次。妊娠糖尿病做篩檢的必要性不大，可以不篩檢。眼科醫(yī)生散瞳后采用前置鏡或間接雙目檢眼鏡檢查眼底是推薦采用的檢查方法。近年來，眼底照相以及遠(yuǎn)程會診的發(fā)展在很大程度上增加了篩檢率，但指南指出眼底照相不能替代標(biāo)準(zhǔn)眼底檢查，在第一次或眼保健醫(yī)生建議的情況下進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)眼底檢查。

　　解讀三：治療

　　糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療包括糖尿病性黃斑水腫（DME）和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）。2002版指南以ETDRS 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，黃斑區(qū)局灶性光凝治療CSME。本指南對黃斑水腫的治療標(biāo)準(zhǔn)做了改動，即累及黃斑中心凹的黃斑水腫首選抗VEGF藥物治療。距中心凹1mm范圍內(nèi)的水腫可選局灶性光凝或抗VEGF藥物治療。

　　全視網(wǎng)膜光凝（PRP）仍然是PDR患者的首選治療方式，尤其是高危PDR或?yàn)l臨高危PDR患者，可以降低患者視力喪失的風(fēng)險。玻璃體腔注射雷珠單抗與PRP相比的2年期結(jié)果顯示，注射雷珠單抗效果更好，周邊視野缺失、接受玻璃體手術(shù)的比例以及繼發(fā)黃斑水腫的比例均優(yōu)于PRP組?？紤]其經(jīng)濟(jì)費(fèi)用以及隨診次數(shù)，本指南沒有將其列為推薦治療方式，只是陳述研究結(jié)果，提醒醫(yī)生在允許的情況下，可以考慮玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療PDR。

　　解讀四：篩檢和治療的經(jīng)濟(jì)效益分析

　　傳統(tǒng)篩檢方式和激光治療的經(jīng)濟(jì)效益分析結(jié)果已眾所周知。新指南主要對遠(yuǎn)程會診做了評價，遠(yuǎn)程會診在篩檢醫(yī)生缺乏或患者路途偏遠(yuǎn)的情況下可能會更經(jīng)濟(jì)。目前結(jié)果顯示，玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療DME，比單獨(dú)激光治療更具有經(jīng)濟(jì)效益價值。期待玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療PDR經(jīng)濟(jì)效益分析結(jié)果的發(fā)表。

　　小結(jié)

　　新版指南同樣強(qiáng)調(diào)了病程、血糖、血壓和血脂是DR的危險因素，嚴(yán)格控制血糖、血壓和血脂可有效降低DR的發(fā)生和進(jìn)展。篩檢強(qiáng)調(diào)個性化，依據(jù)眼底情況和糖尿病控制情況適當(dāng)調(diào)整?？筕EGF藥物的應(yīng)用是新版指南中治療DR的亮點(diǎn)。累及黃斑中心凹的DME首選抗VEGF藥物；在條件允許的情況下，PDR也可選擇抗VEGF治療。