乳腺癌的生物學(xué)特點和行為決定了治療計劃。一些腫瘤很小但是生長速度很快，而其他腫瘤很大但生長速度很慢。所以治療計劃一定是個體化方案，依靠于以下幾個因素：

· 腫瘤分期

· 腫瘤分型，包括激素受體狀態(tài)（ER，PR）和HER2狀態(tài)

· 基因靶點，例如oncotype DX? 和Mammaprint? 檢測

· 患者年齡、健康狀態(tài)和對治療的選擇

· 患者絕經(jīng)情況

· 患者遺傳性基因突變是否存在，例如BRCA1 和BRCA2

盡管乳腺癌醫(yī)生會根據(jù)每個患者的情況制定治療方案，治療乳腺癌仍然有常規(guī)治療步驟。

對于DCIS和早期侵潤性乳腺癌患者，醫(yī)生會建議外科手術(shù)切除腫瘤。為了保證完全切除腫瘤，醫(yī)生會切除腫瘤周圍部分正常組織。盡管手術(shù)的目的是完全切除肉眼可見的癌癥，顯微鏡下殘留的癌細(xì)胞仍然不可避免。在某些情況下，患者需要再次手術(shù)。

對于較大的癌癥或者生長速度很快的癌癥，醫(yī)生會建議在術(shù)前進行化療、激素治療系統(tǒng)性治療，被稱為新輔助治療。術(shù)前接受新輔助治療有以下幾個好處：

· 如果術(shù)前治療腫瘤縮小，原來需要做全乳切除術(shù)的患者可以該做保乳手術(shù)。

· 可以更容易實施手術(shù)

· 臨床醫(yī)生能夠找到更好的治療方案

· 通過臨床試驗可以嘗試新的治療方法

手術(shù)后，下一步是繼續(xù)控制早期乳腺癌，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險，清除殘余的癌細(xì)胞。這些癌細(xì)胞無法被發(fā)現(xiàn)，但是會引起局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。手術(shù)后的治療被稱為輔助治療。輔助治療包括放射治療、化療、靶向治療和激素治療。是否接受輔助治療，取決于癌細(xì)胞殘留的幾率和特定治療是否會有效治療癌癥。盡管輔助治療可以降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險，但不能徹底消除復(fù)發(fā)風(fēng)險。

還有一些工具可以配合癌癥分期，幫助判斷預(yù)后，幫助患者和醫(yī)生決定輔助治療方案。例如www.adjuvantonline.com網(wǎng)站可以幫助醫(yī)生評估輔助治療方案。另外，一些檢測也可以幫助預(yù)估復(fù)發(fā)風(fēng)險，例如oncotype Dx和Mammaprint基因檢測可以幫助了解患者是否需要化療。

當(dāng)手術(shù)不能切除腫瘤時，醫(yī)生會建議用其他方式治療癌癥。包括化療、靶向治療、放射治療、激素治療。

對于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移癌癥，治療方案依靠于前期的治療方案和癌癥的特點，包括ER、PR和HER2。

外科手術(shù)

手術(shù)目的是切除腫瘤及包繞在腫瘤周圍的正常組織，也被用于檢查腋下淋巴結(jié)情況。

通常，腫瘤越小，患者手術(shù)的機會和選擇越多，手術(shù)種類包括：

· 乳腺腫瘤切除術(shù)是切除腫瘤及周圍少量的正常組織，大多數(shù)乳腺保留。對于DCIS和侵潤性乳腺癌，術(shù)后通常會建議進行放療。乳腺腫瘤切除術(shù)也被稱為保乳手術(shù)，部分乳房切除術(shù)，四分之一切除術(shù)或者局部乳房切除術(shù)。

· 乳房切除術(shù)是切除全部乳腺，有幾種乳房切除術(shù)。與你的醫(yī)生討論是否皮膚需要保留，被稱為皮膚保留全乳切除術(shù)，或者保留乳頭，被稱為完全皮膚保留全乳切除術(shù)。

淋巴結(jié)清除和分析

在一些腫瘤患者中，可以在腋下淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。明確乳腺周圍淋巴結(jié)是否有癌細(xì)胞非常重要，這個信息被用于決定治療方案和預(yù)后。

· 前哨淋巴結(jié)活檢

前哨淋巴結(jié)活檢是切除一個或者幾個淋巴結(jié)，避免在腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)中切除更多的淋巴結(jié)，因為這些前哨淋巴結(jié)沒有癌細(xì)胞。縮小清楚區(qū)域可以降低幾個副作用，包括上臂水腫，被稱為淋巴水腫，和上臂麻木，以及上臂運動功能問題。這些副作用是長期的，可以影響患者的生活質(zhì)量。

在前哨淋巴結(jié)活檢中，外科醫(yī)生在腋下發(fā)現(xiàn)和切除一個至三個接受乳腺淋巴回流的前哨淋巴結(jié)。病理醫(yī)生在這些淋巴結(jié)里檢查是否存在癌細(xì)胞。為了發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)，外科醫(yī)生會把染料或放射活性追蹤劑注入到癌癥或者乳頭周圍。染料或者追蹤劑會首先回流到前哨淋巴結(jié)。外科醫(yī)生會根據(jù)染料顏色和放射性，發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)并切除。

如果前哨淋巴結(jié)沒有癌細(xì)胞，研究已經(jīng)證明其他淋巴結(jié)也不會有癌細(xì)胞，所以不需要進一步手術(shù)。如果3個前哨淋巴結(jié)都有癌細(xì)胞，外科醫(yī)生會采取腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)，清除更多的淋巴結(jié)以發(fā)現(xiàn)有無癌細(xì)胞。如果只有一到兩個前哨淋巴結(jié)有癌細(xì)胞，患者需要做乳腺腫瘤切除術(shù)，并對整個乳腺做放射治療，不需要再做腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)。

· 腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)

外科醫(yī)生通過腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)清除腋下眾多淋巴結(jié)，病理醫(yī)生檢查是否存在癌細(xì)胞。清除的數(shù)量每個患者都會不同。最近的研究證實，不是所有的早期乳腺癌患者，如果前哨淋巴結(jié)有少量癌細(xì)胞，都需要腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)。腫瘤較小和不超過兩個前哨淋巴結(jié)陽性患者接受乳腺腫瘤切除術(shù)和放療，可以避免副作用，不影響疾病生存期。如果前哨淋巴結(jié)陽性，患者是否需要更大的手術(shù)切除更多的淋巴結(jié)，依賴于患者個體情況。

大多數(shù)侵潤性乳腺癌患者需要前哨淋巴結(jié)活檢或者腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)。如果術(shù)前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，不會單獨做前哨淋巴結(jié)活檢。在這種情況下，推薦做腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)。正常情況下，DCIS患者不需要評估淋巴結(jié)情況，因為轉(zhuǎn)移幾率很低。然而，對于DCIS患者需要做全乳切除術(shù)，外科醫(yī)生可能會考慮做前哨淋巴結(jié)活檢。如果DCIS患者再做全乳切除術(shù)時發(fā)現(xiàn)有侵潤，淋巴結(jié)活檢仍然需要。一旦乳腺組織已經(jīng)在全乳切除術(shù)時被切除，就很難發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)了。

放射治療

放射治療是利用高能x線和其他粒子殺死癌細(xì)胞。最常用的放療被稱為外放射治療，使用體外的機器進行治療。如果在手術(shù)室用探頭進行放射治療，被稱為術(shù)中放療。如果通過放置放射活性粒子到腫瘤內(nèi)部治療，被稱為短距離放射治療。盡管研究結(jié)果很令人興奮，術(shù)中放療和短距離放療仍然沒有廣泛使用，僅僅針對那些腫瘤較小，沒有證據(jù)表明已經(jīng)擴散到淋巴結(jié)的患者。

放射治療計劃通常包括在一定時間內(nèi)特定數(shù)量的治療次數(shù)。放射治療經(jīng)常用于乳腺腫瘤切除術(shù)后，和輔助化療后。放射治療通常每天進行治療，連續(xù)數(shù)周，清除任何腫瘤位置和乳腺其他位置的癌細(xì)胞。放療會降低乳腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險。事實上，在現(xiàn)代手術(shù)和放療幫助下，患者術(shù)后10年復(fù)發(fā)率只有不到5%，乳腺腫瘤切除術(shù)、全乳切除術(shù)生存時期一樣。

根據(jù)患者的年齡，腫瘤大小，淋巴結(jié)陽性數(shù)量，ER，PRHER2狀態(tài)等，一些全乳切除術(shù)患者也需要輔助放療。

新輔助放療用于術(shù)前縮小大腫瘤，幫助醫(yī)生更容易切除腫瘤。這種方法很少用，僅用于腫瘤不能被手術(shù)切除的情況。

放療可以引起副作用，包括疲乏、乳腺水腫、皮膚紅熱、皮膚疼痛等。很少的情況下，可以引起放射性肺炎?，F(xiàn)在有很多放療技術(shù)可以使用，你需要和醫(yī)生交流，了解每種放療技術(shù)的優(yōu)勢和劣勢。

放療計劃

乳腺腫瘤切除術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)放療計劃是每周五天，持續(xù)5-6周外放射治療。這包括進行4-5周整個乳房的放療，隨后對腫瘤生長位置進行更集中的放療。

這個集中局域放療，被稱為提升（boost），是侵潤性乳腺癌患者為了降低復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。DCIS患者也可能需要接受提升治療（boost）。對于復(fù)發(fā)可能低的女性患者，這個治療是可選的。

如果腋下淋巴結(jié)陽性，同側(cè)胸壁、乳腺周邊的頸部和腋下需要進行放療。接受全乳切除術(shù)的患者不一定需要放射治療，這取決于腫瘤的特點。對于那些接受全乳切除術(shù)的患者，且腫瘤巨大，許多淋巴結(jié)陽性，癌細(xì)胞突破淋巴結(jié)包膜，中立侵潤到皮膚和胸壁，可能需要放射治療。全乳切除術(shù)后放療可以在乳腺重建后實施，通常每周五天，持續(xù)5-6周。

目前也有研究在把放療周期從5-6周縮短到3-4周，同時使用更大的劑量。在某些中心，也在研究更短周期的治療計劃。

研究者已經(jīng)證明對于淋巴結(jié)陰性患者，使用更短周期的放療安全性一樣，治療效果一樣。在美國，這種更短周期的放療越來越多復(fù)發(fā)可能低的患者接受。

對于全乳切除術(shù)患者術(shù)后需要放療或者需要放療治療淋巴結(jié)的患者，這些更短周期的治療計劃可能并不適合。同樣，對于腫瘤大的患者，也許需要更長的治療周期。更多的研究正在試圖發(fā)現(xiàn)是否年輕的患者和化療后需要放療的患者，是否適合更短周期的放療。

· 乳腺部分放療

乳腺部分放療是直接治療腫瘤所在區(qū)域而不是所有乳腺，通常用于乳腺腫瘤切除術(shù)后。對腫瘤區(qū)域進行目標(biāo)靶區(qū)放療可以更直接縮短治療時間。然而只有部分患者適合乳腺部分放療。盡管早期研究結(jié)果很鼓舞人心，乳腺部分放療仍然在探索中。

乳腺部分放療可以使用外放射治療，也可以使用短距離放療。短距離放療通過臨時在乳腺內(nèi)放置塑料導(dǎo)管或者金屬板。乳腺短距離放療治療時間更短。這種集中放療目前金杯用于腫瘤體積小，侵潤性小和淋巴結(jié)陰性的患者。

· 調(diào)強放療

調(diào)強放療是一種更先進的外放射治療技術(shù)。放射治療的強度可以根據(jù)腫瘤的形狀進行調(diào)整，讓放射線更有效的分布在乳腺上。調(diào)強放療可以減輕對正常組織的放射劑量和可能的損害。

調(diào)強放療不適合于所有患者，一定要與你的醫(yī)生充分交流。

系統(tǒng)治療

系統(tǒng)治療是通過口服藥物或者靜脈給藥，藥物進入血液到達身體所有癌細(xì)胞的治療方法。乳腺癌通常有三種系統(tǒng)治療方法：化療、激素治療和靶向治療。

化療

不是所有的乳腺癌患者需要化療。你的醫(yī)生會根據(jù)下列因素決定你是否適合化療；

· 乳腺癌的類型和分期

· 化療可能有效的概率

· 治療的整體目標(biāo)

術(shù)前給予化療縮小腫瘤，以便于手術(shù)更容易，被稱為新輔助化療或術(shù)前化療。術(shù)后給予化療預(yù)防復(fù)發(fā)，被稱為輔助化療。如果患者復(fù)發(fā)，也需要化療。

化療有許多種方案，在一定周期內(nèi)重復(fù)使用。使用何種化療方案取決于患者疾病類型和臨床試驗里哪種方案最有效。化療可以每周給藥一次，每兩周一次，每三周一次，甚至每四周一次。乳腺癌常用化療藥物包括：

· 希羅達 (Xeloda)

· 卡鉑 (Paraplatin)

· 順鉑 (Platinol)

· 環(huán)磷酰胺 (Neosar)

· 多西他賽 (Docefrez, Taxotere)

· 阿霉素 (Adriamycin)

· 多柔比星脂質(zhì)體

· 表柔比星 (Ellence)

· 氟尿嘧啶 (5-FU, Adrucil)

· 吉西他濱 (Gemzar)

· 氨甲喋呤 (multiple brand names)

· 紫杉醇 (Taxol)

· 白蛋白結(jié)合紫杉醇 (Abraxane)

· 長春瑞濱 (Navelbine)

· 艾日布林 (Halaven)

· 伊沙匹隆 (Ixempra)

患者可能在同一時間需啊喲接受一種藥物治療或者一種組合藥物治療。研究已經(jīng)正式不同藥物聯(lián)合使用比單一藥物更有效。下列是乳腺癌輔助化療常用的藥物組合方案:

· AC 方案(doxorubicin and cyclophosphamide)

· AC or EC方案 (epirubicin and cyclophosphamide) followed by T (doxorubicin and cyclophosphamide, followed by paclitaxel or docetaxel, or the reverse)

· CAF 方案(cyclophosphamide, doxorubicin, and 5-FU)

· CEF方案(cyclophosphamide, epirubicin, and 5-FU)

· CMF方案(cyclophosphamide, methotrexate, and 5-FU)

· EC方案(epirubicin, cyclophosphamide)

· TAC方案(docetaxel, doxorubicin, and cyclophosphamide)

· TC方案(docetaxel and cyclophosphamide)

針對HER2陽性患者的藥物可以和化療藥物聯(lián)合使用。一個例子是針對HER2的曲妥珠單抗。HER2陽性乳腺癌患者治療組合方案如下：

· ACTH方案 (doxorubicin, cyclophosphamide, paclitaxel, trastuzumab)

· TCH 方案(docetaxel, carboplatin, trastuzumab)

· THP方案 (paclitaxel or docetaxel, trastuzumab, pertuzumab)

· TCHP 方案(docetaxel, carboplatin, trastuzumab, pertuzumab)

激素治療

激素治療也被稱為內(nèi)分泌治療，是一種對雌激素受體或者孕激素受體陽性腫瘤有效的治療方法，對早期和晚期乳腺癌都有效。這種腫瘤以來激素促進生長。激素治療或者聯(lián)合新輔助化療、輔助化療，可以幫助預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和預(yù)防思雨乳腺癌。激素治療對于轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者也有效，可以縮小腫瘤。

· 他莫昔芬

他莫昔芬是一種阻斷雌激素結(jié)合乳腺癌細(xì)胞的藥物。這種藥物可以降低乳腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險，降低對側(cè)乳腺癌風(fēng)險，降低遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險。

· 芳香酶抑制劑（AIS）

芳香酶抑制劑可以通過阻斷芳香酶作用，降低絕經(jīng)后女性由正常組織產(chǎn)生的雌激素。女性絕經(jīng)后，當(dāng)卵巢停止制造雌激素后，芳香酶可以將雄激素轉(zhuǎn)化成雌激素。這些藥物包括anastrozole (Arimidex), letrozole (Femara), 和 exemestane (Aromasin)。所有的芳香酶抑制劑都是口服藥。芳香酶抑制劑單獨使用或者與他莫昔芬序貫使用，比單獨使用他莫昔芬更有效。芳香酶抑制劑對于激素受體陽性轉(zhuǎn)移病灶患者也有效。

絕經(jīng)女性和接受過激素治療的患者有幾個治療選擇：開始芳香酶抑制劑治療最多5年，開始他莫昔芬治療2至3年，再換成芳香酶抑制劑治療2至3年?；蛘咚舴抑委?年，換成芳香酶抑制劑治療5年。最近的研究證明，口服他莫昔芬10年可以進一步降低早期乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險。

靶向治療

第一種被證實的乳腺癌靶向藥物是激素治療藥物。接著，針對HER2靶向治療藥物被批準(zhǔn)用于HER2陽性乳腺癌患者。最新的靶向藥物，包括Ibrance和依維莫司被批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性ER陽性，HER2陰性乳腺癌患者。靶向治療也被用于預(yù)防骨轉(zhuǎn)移病灶的生長，保持骨骼健康。

HER2靶向治療

曲妥珠單抗被批準(zhǔn)用于治療進展期HER2陽性乳腺癌，和作為輔助治療用于非轉(zhuǎn)移性HER2陽性乳腺癌患者。目前，I期到III期乳腺癌患者通常接受曲妥珠單抗為主的聯(lián)合化療方案，并且隨后接受單獨一年的輔助曲妥珠單抗治療。對于轉(zhuǎn)移性乳腺癌，曲妥珠單抗與不同的化療藥物聯(lián)合使用。

帕妥珠單抗被批準(zhǔn)用于治療進展期乳腺癌，也正在研究用于治療早期乳腺癌。研究已經(jīng)正式?jīng)]有接受過化療或者曲妥珠單抗治療的進展期乳腺癌患者，接受帕妥珠單抗、曲妥珠單抗和化療聯(lián)合，可以增加有效性和生存期?；谶@個數(shù)據(jù)，聯(lián)合帕妥珠單抗、曲妥珠單抗、化療已經(jīng)成為治療未經(jīng)治療的晚期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)方案。帕妥珠單抗也被美國批準(zhǔn)聯(lián)合帕妥珠單抗和化療用于新輔助治療。

T-DM1被批準(zhǔn)用于治療已經(jīng)接受過曲妥珠單抗和化療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，T-DM1可以幫助化療藥進入癌細(xì)胞，同時減少正常細(xì)胞的攝入。T-DM1每3周靜脈給藥一次。目前學(xué)者也在研究T-DM1用于治療早期乳腺癌。

拉帕替尼用于治療已經(jīng)接受過曲妥珠單抗、帕妥珠單抗聯(lián)合多西他賽治療失敗的晚期乳腺癌患者。拉帕替尼聯(lián)合卡倍他濱已經(jīng)被批準(zhǔn)用于治療化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療失敗的晚期HER2陽性乳腺癌患者。拉帕替尼聯(lián)合來曲唑也被批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性晚期HER2陽性，ER陽性乳腺癌患者。拉帕替尼也被用于聯(lián)合曲妥珠單抗治療曲妥珠單抗治療失敗的患者。拉帕替尼也可以穿透血腦屏障，也許可以治療HER2陽性腦轉(zhuǎn)移乳腺癌患者。

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