腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析

邱江鋒，顧佳毅，王曉松，郁豐榮，徐    佳，

趙恩昊，汪    明，曹    暉，趙    剛

中國(guó)實(shí)用外科雜志2017,37(4):425-428

目的    分析腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。方法    回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科2010年1月至2015年12月收治的245例行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)病人的臨床資料，通過(guò)ROC曲線確定觀察指標(biāo)的臨界值并分組，采用χ2檢驗(yàn)比較不同分組的并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)用Logistic回歸法進(jìn)行多因素分析。結(jié)果    245例病人中33例（13.5%）術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。在納入分析的17個(gè)觀察指標(biāo)中，BMI≥25（χ2=12.620，P<0.01）、伴發(fā)合并癥＞1種（χ2=4.272，P=0.039）、血清白蛋白≤33 g/L（χ2=6.805，P<0.01）、手術(shù)時(shí)間>230 min（χ2=7.976，P<0.01）、術(shù)中出血量>200 mL（χ2=7.140，P<0.01）、圍術(shù)期輸血量>600 mL（χ2=22.686，P<0.01）、腫瘤直徑>2 cm（χ2=9.812，P<0.01）、術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)欠缺（χ2=5.896，P=0.015）與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率有關(guān)。多因素分析顯示，血清白蛋白（≤33 g/L）、圍手術(shù)期輸血（>600 mL）和腫瘤直徑（>2 cm）是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立影響因素。結(jié)論    對(duì)于行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)病人，術(shù)前審慎評(píng)估全身情況、糾正低蛋白血癥，術(shù)中操作精準(zhǔn)以減少出血和輸血，合理選擇吻合方式，盡早度過(guò)學(xué)習(xí)曲線，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)逐漸在臨床推廣，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度是評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量及安全性常用的關(guān)鍵指標(biāo)［1］，有無(wú)并發(fā)癥甚至是胃癌病人術(shù)后無(wú)瘤生存的重要危險(xiǎn)因素［2］。2010年1月至2015年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院共開(kāi)展胃癌相關(guān)手術(shù)3837例，其中腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)共351例，本研究篩選出其中245例臨床資料完整的病例，探討腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)并發(fā)癥的影響因素及預(yù)防處理。

1.1    一般資料    共245例行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)病人，其中男性173例，女性72例；年齡56.4（17~79）歲；體重指數(shù)（BMI）為21.9±3.4。70例術(shù)前存在合并癥，其中原發(fā)性高血壓病22例，糖尿病26例，心臟病（包括心律失常、瓣膜疾病、冠心病等）8例，慢性阻塞性肺?。–OPD）7例，肝功能異常（脂肪肝、病毒性肝炎、肝硬化等）28例，腎功能異常4例，其中12例合并癥>1種。腫瘤分期參照2010年國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）第7版標(biāo)準(zhǔn)［3］，腫瘤的部位、大體分型、手術(shù)方式和范圍參照第4版日本《胃癌治療指南》［4］。胃上部癌（U區(qū)）10例，胃中部癌（M區(qū)）32例，胃下部癌（L區(qū)）197例，全胃癌6例。腫瘤直徑為（2.2±1.4）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)胃鏡活組織病理學(xué)檢查證實(shí)為胃癌，明確病理學(xué)類型和病變部位。（2）術(shù)前常規(guī)行正位胸片或胸部高分辨率CT（HRCT）、腹部超聲、全腹CT檢查，明確無(wú)肺部、肝臟及腹部遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（3）胃癌R0切除，并行淋巴結(jié)清掃（D2）。（4）術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為胃癌。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 。（2）腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。（3）非R0切除。（4）晚期胃癌行姑息性胃切除術(shù)。（5）非癌性胃部病變行局部或全胃切除術(shù)。（6）既往有上腹部手術(shù)史。（7）術(shù)中同期行其他手術(shù)如膽囊切除術(shù)、肝囊腫去頂術(shù)等。病人及其家屬均知情同意。

1.2    手術(shù)方法    245例病人中，行近端胃切除 5例，遠(yuǎn)端胃切除219例，全胃切除21例；吻合方式包括食管胃吻合5例，Billroth Ⅰ式吻合186例，胃空腸Roux-en-Y吻合33例，食管空腸Roux-en-Y吻合21例。所有病人常規(guī)行D2淋巴結(jié)清掃。

1.3    觀察指標(biāo)    （1）手術(shù)并發(fā)癥包括出血、感染、腸梗阻、瘺、吻合口狹窄、胃動(dòng)力障礙、淋巴漏等。（2）單因素和多因素分析指標(biāo)包括病人基本情況［性別、年齡、BMI、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分、合并癥、血清白蛋白］，術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)相關(guān)因素（手術(shù)方式、吻合方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、圍術(shù)期輸血、淋巴結(jié)清掃），腫瘤相關(guān)因素（腫瘤直徑、T分期、N分期、TNM分期）。分析上述因素與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系。隨訪時(shí)間截至2016年12月。

1.4    統(tǒng)計(jì)學(xué)處理    應(yīng)用SPSS 24軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。通過(guò)ROC曲線確定觀察指標(biāo)的臨界值并分組，采用χ2檢驗(yàn)比較不同分組的并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)用Logistic回歸法進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        245例病人中33例（13.5%）出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，部分病人同時(shí)合并多項(xiàng)并發(fā)癥。（1）出血共10例，包括吻合口出血7例，其中6例通過(guò)補(bǔ)液輸血擴(kuò)容治療后止血，1例在內(nèi)鏡下成功止血；腹腔內(nèi)出血3例，3例均行二次手術(shù)止血，分別為小腸系膜血管斷端出血、胃結(jié)腸韌帶結(jié)腸側(cè)超聲刀斷端出血、胰腺表面活動(dòng)性出血。（2）感染共14例，其中腹腔感染7例，3例抗炎治療后好轉(zhuǎn)，4例行超聲或CT引導(dǎo)下膿腫穿刺引流后好轉(zhuǎn)；切口感染7例，均引流、換藥后好轉(zhuǎn)。（3）漏共11例，包括吻合口漏8例，其中6例予禁食、抑酸、抗炎、加強(qiáng)引流等保守治療后好轉(zhuǎn)，2例合并腹腔感染行CT引導(dǎo)下膿腫穿刺引流后好轉(zhuǎn)；十二指腸殘端漏3例，其中2例保守治療成功，1例合并腹腔感染行超聲或CT引導(dǎo)下膿腫穿刺引流后控制。（4）腸梗阻共3例，予禁食、胃腸減壓、灌腸等保守治療后均好轉(zhuǎn)。（5）吻合口狹窄共2例，均于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張后緩解。（6）胃動(dòng)力障礙共4例，禁食、胃腸減壓后好轉(zhuǎn)。（7）淋巴漏共2例，予禁食、全腸外營(yíng)養(yǎng)1周后緩解。

        在納入分析的17個(gè)臨床及病理因素中，BMI、合并癥、血清白蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、圍術(shù)期輸血、術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)、腫瘤直徑與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率有關(guān)（表1）；多因素分析顯示，血清白蛋白（≤33 g/L）、圍手術(shù)期輸血（>600 mL）和腫瘤直徑（>2 cm）是腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（表2）。

        Dindo等［5］在總結(jié)6336例手術(shù)病例資料的基礎(chǔ)上提出手術(shù)并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，目前已廣泛用于普通外科手術(shù)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)。但筆者認(rèn)為，該標(biāo)準(zhǔn)在胃癌病人術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度的客觀量化上存在局限性，如感染傷口局麻下清創(chuàng)縫合定為Ⅲa級(jí)，而發(fā)生吻合口漏予保守治療僅定為Ⅱ級(jí)，因而本研究未參照Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的并發(fā)癥主要有出血、感染、腸梗阻、吻合口漏、殘端漏、吻合口狹窄、胃排空障礙、淋巴漏等，其中出血、漏和胃動(dòng)力障礙在臨床上常見(jiàn)，對(duì)病人影響較大，處理也相對(duì)棘手。本研究中腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)總的并發(fā)癥發(fā)生率為13.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道的6.1%~24.1%基本一致［1，6-11］。

        本研究分析顯示，BMI≥25、合并癥＞1種、血清白蛋白≤33 g/L、手術(shù)時(shí)間>230 min、術(shù)中出血>200 mL、圍術(shù)期輸血>600 mL、腫瘤直徑>2 cm、術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)欠缺均能增加腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。Kim等［12］發(fā)現(xiàn)病人BMI≥25會(huì)顯著增加腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血，延長(zhǎng)排氣、進(jìn)軟食和出院時(shí)間，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增高。Hamakawa等［13］發(fā)現(xiàn)，有多種合并癥的病人行胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高，在所有合并癥中，呼吸和血管系統(tǒng)疾病與手術(shù)并發(fā)癥具有最強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，這可能是由于病人攜氧能力降低造成的多器官慢性損傷和吻合口氧供受損。肖華等［14］報(bào)道，胃癌圍手術(shù)期輸血主要增加術(shù)后感染（包括肺部、切口及腹腔等部位的感染）的發(fā)生率，圍手術(shù)期輸血使胃癌根治術(shù)后腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)增加2.2倍，是術(shù)后腹腔感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。這可能與輸血增加調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞的活性，抑制自然殺傷T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞的功能，從而降低機(jī)體免疫功能有關(guān)［15］。Kang等［16］報(bào)道，低蛋白血癥（<35 g/L）是老年病人行胃癌根治術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而并非高齡（>75歲）。其與本研究結(jié)果相符，這提醒外科醫(yī)生單憑年齡判斷高齡胃癌病人可否耐受胃癌根治術(shù)或腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)過(guò)于主觀，并不可取，參考更多獨(dú)立指標(biāo)如血清白蛋白等可獲悉病人真實(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況，從而使更多病人獲得手術(shù)治愈的機(jī)會(huì)。

        與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)對(duì)術(shù)者及助手的要求更高［17］。本研究中，2012年前共完成腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)39例，仍處于學(xué)習(xí)曲線的上升期［17］，共發(fā)生并發(fā)癥6例（15.4%）。6例中3例為術(shù)后早期出血，3例為十二指腸殘端漏。術(shù)后早期（<48 h）出血往往與手術(shù)操作相關(guān)，本研究中3例病人在術(shù)后12 h內(nèi)分別出現(xiàn)小腸系膜血管斷端出血、胃結(jié)腸韌帶結(jié)腸側(cè)血管斷端出血及胰腺表面出血，此類出血可能與術(shù)中僅使用超聲刀慢凝離斷血管而未用Hemlock來(lái)夾閉或超聲刀金屬刀頭融化Hemlock來(lái)等有關(guān)。預(yù)防的關(guān)鍵是對(duì)可見(jiàn)血管盡可能以Hemlock來(lái)夾閉，離斷血管時(shí)盡量保留邊緣1 mm血管殘端以免Hemlock脫落。另3例十二指腸殘端漏均發(fā)生在開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)早期，回看手術(shù)錄像發(fā)現(xiàn)，可能是由于超聲刀技術(shù)不熟練，裸化十二指腸時(shí)大量使用金屬刀頭而非陶瓷刀頭挑起血管和結(jié)締組織，使金屬刀頭太靠近腸壁致熱損傷。2012年后完成腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)206例，并發(fā)癥的發(fā)生率為13.1%（27/206），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累、腹腔鏡技術(shù)的不斷完善有關(guān)。并發(fā)癥中主要包括7例吻合口出血、8例吻合口漏和4例胃動(dòng)力障礙等。對(duì)于預(yù)防吻合口出血，筆者經(jīng)驗(yàn)是在小切口輔助下盡量間斷縫合1周以免吻合口出血［18］。8例吻合口漏中，6例因病灶位置居中、殘胃較小，勉強(qiáng)行Billroth Ⅰ式吻合致吻合口張力較大；另2例病人為年齡大、術(shù)前合并癥多、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳所致，在選擇吻合方式時(shí)，因Billroth Ⅰ式吻合張力較大，故應(yīng)果斷選擇殘胃空腸Roux-en-Y吻合，既能保證切緣距離，又能減少吻合口張力，進(jìn)而避免吻合口漏發(fā)生。Billroth Ⅱ式吻合通過(guò)殘胃后壁和空腸吻合，操作簡(jiǎn)便，且無(wú)需考慮吻合口張力過(guò)大的因素，對(duì)腫瘤位置相對(duì)要求不高。然而，Billroth Ⅱ式吻合改變了正常胃腸道的解剖關(guān)系，存在胃腸功能相關(guān)的并發(fā)癥［19］，對(duì)部分病人的生活質(zhì)量帶來(lái)影響。因此，筆者中心常規(guī)選擇Roux-en-Y吻合代替Billroth Ⅱ式吻合。胃動(dòng)力障礙的發(fā)生或許與病人本身體質(zhì)有關(guān)，但血供可能是更重要的影響因素。筆者認(rèn)為，遠(yuǎn)端胃切除須保留胃后血管和2~3支胃短血管，保證殘胃充足的血供；如行Billroth Ⅰ式吻合，十二指腸殘端裸化距離不宜過(guò)長(zhǎng)，避免殘端供血不足。此外，Roux-en-Y吻合后的胃動(dòng)力障礙可能和Roux滯留綜合征有關(guān)。腹腔鏡非離斷式（Uncut）Roux-en-Y重建方法具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)須離斷空腸及系膜、降低Roux滯留綜合征發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，如果器械等的發(fā)展能夠避免術(shù)后Uncut部位的再通問(wèn)題，未來(lái)有望在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)中發(fā)揮更大的作用［19］。

        從上述資料分析，筆者認(rèn)為保證腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的安全性和有效性應(yīng)采取以下措施：（1）術(shù)者須在掌握開(kāi)放胃癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步規(guī)范化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)方可獨(dú)立開(kāi)展此類手術(shù)。（2）在學(xué)習(xí)曲線的上升期，術(shù)者挑選病人須慎重，BMI<25、合并癥≤1種、術(shù)前無(wú)須輸血、腫瘤直徑≤2 cm、血清白蛋白>33 g/L，上述條件盡量同時(shí)滿足。（3）掌握腹腔鏡下操作的解剖層面，避免無(wú)謂的損傷和出血，減少術(shù)中和術(shù)后輸血的機(jī)會(huì)。（4）根據(jù)術(shù)中情況，選擇合理吻合方式。

        綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率與BMI≥25、伴發(fā)＞1種合并癥、血清白蛋白<33 g/L、手術(shù)時(shí)間>230 min、術(shù)中出血>200 mL、圍手術(shù)期輸血>600 mL、腫瘤直徑>2 cm、術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)欠缺有關(guān)。因此，建議術(shù)前審慎評(píng)估病人和腫瘤情況，術(shù)中操作合理精準(zhǔn)，術(shù)后處理并發(fā)癥時(shí)遵循基本原則、膽大心細(xì)、當(dāng)機(jī)立斷，盡快進(jìn)入學(xué)習(xí)曲線的平臺(tái)期，這將有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而縮短住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用。此外，本研究也存在一定局限性，包括納入分析的臨床和病理學(xué)因素并不完全，對(duì)各個(gè)變量之間的內(nèi)在關(guān)系也缺少統(tǒng)計(jì)和分析；樣本量偏少導(dǎo)致未能對(duì)入組病人進(jìn)一步分層，回顧性研究本身也降低了結(jié)論的可信度。

（參考文獻(xiàn)略）

（2017-01-19收稿    2017-02-26修回）