來(lái)源：腫瘤醫(yī)學(xué)論壇

合理選擇腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證

腹腔鏡胃癌根治手術(shù)必須遵循與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相同的腫瘤根治原則。目前腹腔鏡技術(shù)在早期胃癌中的運(yùn)用已經(jīng)逐漸成熟，取得了良好的療效，已被日本《胃癌處理規(guī)約》接受為I期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。而在進(jìn)展期胃癌中，腹腔鏡技術(shù)的運(yùn)用存在較多的爭(zhēng)議。隨著腹腔鏡胃癌根治術(shù)在技術(shù)上的不斷成熟，大多數(shù)學(xué)者已經(jīng)認(rèn)可漿膜未受侵犯的進(jìn)展期胃癌患者可作為腹腔鏡胃癌根治性手術(shù)的適應(yīng)癥之一。甚至部分學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡胃癌根治手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)方式及腫瘤根治徹底性方面是一致的，對(duì)于漿膜受侵犯的進(jìn)展期胃癌患者亦可采取腹腔鏡D2根治術(shù)作為臨床探索性研究。目前，中、日、韓等國(guó)均開(kāi)展了有關(guān)腹腔鏡技術(shù)在局部進(jìn)展期胃癌患者中運(yùn)用的多中心前瞻性RCT研究，這些研究的結(jié)果將進(jìn)一步為腹腔鏡技術(shù)在胃癌中的合理的運(yùn)用提供可靠的詢(xún)證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

規(guī)范腹腔鏡下胃周淋巴結(jié)的清掃

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式，腹腔鏡胃癌根治手術(shù)應(yīng)與開(kāi)腹手術(shù)一樣，進(jìn)行規(guī)范、徹底的淋巴結(jié)清掃。其包含兩個(gè)方面，一是淋巴結(jié)清掃的數(shù)量，另一個(gè)是淋巴結(jié)清掃的范圍。來(lái)自韓國(guó)的一項(xiàng)II期臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目可達(dá)63.8枚/例，認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于包括胃上部癌在內(nèi)的淋巴結(jié)清掃是安全可行的。綜合目前文獻(xiàn)報(bào)道，不論是在早期胃癌還是進(jìn)展期胃癌，腹腔鏡胃癌根治術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)目均明顯大于NCCN指南規(guī)定的15枚/例。

在淋巴結(jié)清掃范圍方面，腹腔鏡下早期胃癌的D1淋巴結(jié)清掃技術(shù)已經(jīng)成熟，顯示了良好的療效；但是對(duì)于進(jìn)展期胃癌，腹腔鏡D2淋巴結(jié)清掃的難度則大大提高。由于胃壁各層淋巴回流大多與胃周血管伴行，胃癌淋巴結(jié)清掃的過(guò)程在一定程度來(lái)說(shuō)也是胃周血管裸化和分離的過(guò)程（圖1，圖2）。Miura 等對(duì)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)兩組病人的淋巴結(jié)進(jìn)行分組對(duì)比后認(rèn)為，由于手術(shù)操作困難等原因，腹腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)目不如開(kāi)腹手術(shù)多，尤其是 No.4、6、9 和 No.11 淋巴結(jié)的清掃數(shù)目明顯減少。我們認(rèn)為熟練的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)及腔鏡視野下良好的解剖層次感是淋巴結(jié)清掃的關(guān)鍵，腹腔鏡有效的放大作用能夠顯示更為精細(xì)的脈管、神經(jīng)及筋膜等結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)者尋找特定的筋膜間隙和進(jìn)行血管鞘內(nèi)的淋巴結(jié)清掃。加之超聲刀具有良好的切割、止血作用，和具有對(duì)周?chē)M織損傷輕的特點(diǎn)，可以完全裸露血管。因此，腹腔鏡手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)在血管根部進(jìn)行結(jié)扎和淋巴結(jié)的完整切除，在淋巴結(jié)清掃方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。

我們的對(duì)比研究顯示，腹腔鏡組與開(kāi)腹組平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目相當(dāng)，但是腹腔鏡組 No.7、8 淋巴結(jié)清掃數(shù)目較開(kāi)腹組明顯增多，而其余各組別淋巴結(jié)清掃數(shù)目均相似。另外，進(jìn)展期胃上部癌脾門(mén)淋巴結(jié)是D2淋巴結(jié)清掃術(shù)中必須清除的淋巴結(jié)。由于脾門(mén)區(qū)解剖層面和血管分型復(fù)雜，手術(shù)難度大，能常規(guī)開(kāi)展腹腔鏡下保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃的中心并不多，因而尚未獲得充分的文獻(xiàn)支持。2008年韓國(guó)學(xué)者Hyung等首次報(bào)道了治療胃上部癌患者采用腹腔鏡保脾的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)，其脾門(mén)淋巴結(jié)清掃數(shù)目為平均2.7枚／例。2010年日本的OkabeH教授等成功開(kāi)展了中間入路的腹腔鏡下脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)。2012年我科左側(cè)入路的腹腔鏡保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)正式發(fā)表，并在實(shí)踐中不斷總結(jié)改進(jìn)，形成目前常規(guī)開(kāi)展的程序化、易于推廣的“黃氏三步法”，進(jìn)一步推動(dòng)了規(guī)范的腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)的施行。

腔鏡下消化道重建方式的合理選擇

胃切除術(shù)后消化道重建方式的合理選擇是手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一，它關(guān)系到患者術(shù)后能否得到較好的恢復(fù)和生活質(zhì)量。目前，腹腔鏡胃癌根治術(shù)后消化道重建的方式還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)腹腔鏡下胃癌根治術(shù)分為腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)、手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)和完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的特點(diǎn)，將腹腔鏡胃切除術(shù)后消化道重建的方式分為腹腔鏡輔助、手輔助腹腔鏡和全腹腔鏡下消化道重建3種類(lèi)型。

由于腹腔鏡胃手術(shù)后的胃標(biāo)本仍需通過(guò)腹部小切口取出，因此借助這個(gè)輔助切口進(jìn)行消化道重建可以大大降低手術(shù)難度、縮短手術(shù)時(shí)間和節(jié)省手術(shù)費(fèi)用，且吻合安全可靠，是目前應(yīng)用最多的吻合方式。手輔助腹腔鏡下消化道重建需要術(shù)者通過(guò)上腹部小切口和藍(lán)碟（Lap-disc）裝置，將手伸入腹腔內(nèi)完成腹腔鏡下的消化道重建，盡管“手助”操作有利于降低腹腔鏡下手術(shù)的難度，較全腹腔鏡下吻合手術(shù)時(shí)間短，但是伸入腹腔的手往往會(huì)影響腹腔鏡下手術(shù)的視野，且藍(lán)碟裝置不僅易損壞而且價(jià)格昂貴，因此限制了其的推廣和應(yīng)用。完全腹腔鏡下消化道重建由于需要多種器械協(xié)助完成，手術(shù)難度大，操作費(fèi)時(shí)而且費(fèi)用較高，目前開(kāi)展較少。但是，在達(dá)到腫瘤根治的基礎(chǔ)上盡可能實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)效果，是腹腔鏡技術(shù)的更高追求。作為外科醫(yī)師追求的一種真正的腹腔鏡胃切除術(shù)，全腹腔鏡下消化道重建手術(shù)時(shí)間與其他腔鏡術(shù)式比較手術(shù)時(shí)間相當(dāng)，而隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累手術(shù)時(shí)間也必將明顯縮短。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，目前文獻(xiàn)報(bào)道全腔鏡胃癌手術(shù)并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括主要吻合口并發(fā)癥吻合口出血、吻合口瘺和吻合口狹窄等。而全腹腔鏡胃癌手術(shù)在肥胖患者中的優(yōu)勢(shì)，也得到了多個(gè)研究中心的臨床研究結(jié)果支持，主要體現(xiàn)在手術(shù)視野清晰、消化道重建便捷、術(shù)后患者生活質(zhì)量提高等方面。因此，全腹腔鏡下的消化道重建受到越來(lái)越多的腔鏡外科醫(yī)生關(guān)注。