李欣藝 北京大學(xué)第三醫(yī)院

凝血功能檢測(cè)的基本試驗(yàn)主要包括：凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原及各種凝血因子的活性。鑒于凝血反應(yīng)是酶促的一系列連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果容易出現(xiàn)誤差。影響凝血試驗(yàn)的因素可分為以下幾類：

（一）標(biāo)本及實(shí)驗(yàn)室檢查

1.標(biāo)本采集：采集一般選擇清晨患者未起床時(shí)。（1）情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)均會(huì)致血小板增多，凝血及纖溶活性增強(qiáng)。（2）高脂飲食會(huì)使血脂肪濃度上升，從而抑制纖溶活性。（3）吸煙加速血小板聚集。（4）酗酒抑制血小板聚集，并且可以抑制肝臟合成維生素K依賴的凝血因子ⅡⅦⅨⅩ。

2.采血時(shí)機(jī)：輸液側(cè)不能采血，采血帶不宜扎得太緊，以免因子Ⅷ和組織纖溶酶原激活劑釋放活化。注血液入試管時(shí)不可太用力，以免血細(xì)胞破碎激活凝血系統(tǒng)。

3.標(biāo)本制備：標(biāo)本最好在采集1h內(nèi)分離血漿，在3000r/min轉(zhuǎn)速下離心，取乏血小板血漿。（血小板的數(shù)量會(huì)明顯影響APTT）。制備過程中防止出現(xiàn)溶血，紅細(xì)胞膜含有大量磷脂和膽固醇，有促凝作用。

4.標(biāo)本運(yùn)送：需在常溫下進(jìn)行，低溫會(huì)損傷血小板、因子Ⅶ Ⅺ，從而使PT及APTT延長(zhǎng)。

5.試劑選擇：對(duì)于口服抗凝藥物檢測(cè) PT，試劑必須按WHO的要求進(jìn)行標(biāo)化，結(jié)果以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值報(bào)告?？鼓齽?yīng)該使用檸檬酸鈉抗凝劑并嚴(yán)格按照1:9抗凝。當(dāng)紅細(xì)胞比容>55%或<25%時(shí)，應(yīng)按照以下公式重新計(jì)算抗凝劑用量：0.00185*全血量ml*（100-HCT）。

（二）藥物影響因素

1.華法林：華法林是維生素K拮抗劑，主要影影響Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ和Ⅹ因子的羧基化，常用PT-INR監(jiān)測(cè)，，PT-INR是反映外源凝血系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，INR的增大，主要因Ⅱ、Ⅷ和X因子的活性降低，而Ⅸ、II和X因子又是內(nèi)源及共同途徑中的凝血因子，因此，內(nèi)源凝血篩選指標(biāo)APTT也同樣受影響.此外，機(jī)體內(nèi)的抗凝系統(tǒng)——蛋白C系統(tǒng)，它的合成也受維生素K的影響。蛋白C系統(tǒng)包括蛋白C(PC)、蛋白S(Ps)、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TIM)和活化蛋白C抑制物(APCI)，其中蛋白C是依賴維生素K的生理性抗凝物質(zhì)，蛋白S是依賴維生素K的活化蛋白C輔因子，兩者都在機(jī)體抗凝系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用。由此看來，華法林的藥理機(jī)制對(duì)蛋白C系統(tǒng)也會(huì)產(chǎn)生影響。它同時(shí)作用于凝血和抗凝兩大機(jī)制，破壞了機(jī)體凝血機(jī)制的平衡。

2.肝素：肝素是通過AT一3發(fā)揮抗凝作用的，主要影響IXa、Xa、IIa、XIa等因子的活性而抗凝，APTT是—個(gè)敏感的代表內(nèi)源凝血系統(tǒng)的試驗(yàn)指標(biāo)，肝素對(duì)其作用主要因IXa、Xa、 IIa活性降低，而Xa 和IIa是共同途徑中的凝血因子，因此對(duì)PT-INR也有一定影響。

3.與阿司匹林有協(xié)同作用的藥物，比如：阿司匹林、保泰松、氯霉素、長(zhǎng)效磺胺、水合氯醛、螺內(nèi)酯、布地奈德、塞來昔布、氯雷他定、別嘌醇、西咪替丁等質(zhì)子泵抑制劑、辛伐他汀等降脂藥等，大劑量應(yīng)用青霉素也可使PT、APTT、INR明顯延長(zhǎng)，大劑量頭孢類抗生素可明顯抑制腸道桿菌，影響維生素K吸收，導(dǎo)致因子II、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子合成障礙，使凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)。