患者女，5 歲，右側(cè)肢體活動差 5 天，伴陣發(fā)性右側(cè)肢體抖動 1 天入院。肢體抖動表現(xiàn)為右側(cè)肢體不愛活動，右下肢活動差，右手不自主抖動，每次 5 分鐘左右，每天數(shù)次不等 (詳見視頻)，無發(fā)熱。

半月前曾有一次抽搐病史，表現(xiàn)為意識喪失，雙眼上翻，嘔吐 1 次，在當?shù)刈≡?4 天，具體不詳。

體格檢查：神志清，精神好，心肺未見異常，腹軟，右側(cè)肢體活動欠佳，肌力、肌張力正常，病理征陰性。

輔助檢查：頭顱磁共振：左側(cè)額葉白質(zhì)區(qū)見小片長 T1、長 T2 信號灶，T2 flair、DWI 呈低信號。腦脊液檢查基本正常。動態(tài)腦電圖：清醒狀態(tài)右側(cè)枕區(qū)為主 9Hz 低 - 中波幅  α 活動，兩側(cè)不對稱，左側(cè)額極、額、頂、枕、中、后顳區(qū)多量固定性中 - 高波幅 δ 活動，未見典型癲癇樣波。抗 NMDAR 抗體：腦脊液 ++ 1:3.2；血清 +++ 1:32。

目前診斷：抗 NMDAR 腦炎。

視頻：肢體不自主抖動

抗NMDAR腦炎是最常見的自身免疫性腦炎，2007 年前抗 NMDAR 腦炎的發(fā)現(xiàn)是自身免疫性腦炎的里程碑，2017 年中華神經(jīng)科雜志發(fā)表了《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》。今天，我們一起學習兒童自身免疫性腦炎尤其是抗 NMDAR 腦炎的相關內(nèi)容。

自身免疫性腦炎 (autoimmune encephalitis，AE) 是指由自身免疫機制介導的腦炎，根據(jù)抗神經(jīng)元抗體和相應的臨床綜合征分為 3 種主要類型：抗 NMDAR 腦炎，邊緣性腦炎，其他 AE 綜合征。其中，抗 NMDAR 腦炎最常見。自身免疫性腦炎分為：特異性抗原抗體相關性 AE 和非特異性抗原抗體相關性 AE 兩大類。

圖 1 自身免疫性腦炎分類

1. 臨床特點

兒童、青年多見，女性多于男性。急性起病，一般 2 周至數(shù)周達高峰。可有發(fā)熱和頭痛等前驅(qū)癥狀。

主要表現(xiàn)為精神行為異常、癲癇發(fā)作、近事記憶力下降、言語障礙/緘默、運動障礙/不自主運動，意識水平下降/昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等，自主神經(jīng)功能障礙包括竇性心動過速、心動過緩、泌涎增多、中樞性低通氣低血壓和中樞性發(fā)熱等。CNS 局灶性損害的癥狀，例如復視、共濟失調(diào)等。

2. 腦脊液特點

腰椎穿刺壓力正?；蛘呱?；腦脊液白細胞數(shù)輕度升高或者正常，腦脊液細胞學多呈淋巴細胞性炎癥，偶可見中性粒細胞、漿細胞。腦脊液蛋白輕度升高，寡克隆區(qū)帶可呈陽性，抗 NMDAR 抗體陽性。

3. 頭顱 MRI 特點

可無明顯異常，或者僅有散在的皮質(zhì)、皮質(zhì)下點片狀 FLAIR 和 T2 高信號；部分患者可見邊緣系統(tǒng)病灶，病灶分布也可超出邊緣系統(tǒng)的范圍；少數(shù)病例兼有 CNS 炎性脫髓鞘病的影像學特點，大腦白質(zhì)或者腦干受累。

4.   腦電圖

呈彌漫或者多灶的慢波，偶爾可見癲癇波，異常 δ 刷是該病較特異性的腦電圖改變，多見于重癥患者 (見圖 2，每秒 2Hz 異常 δ 刷)。

圖 2 腦電圖改變

5. 頭正電子發(fā)射計算機斷層顯像

可見雙側(cè)枕葉代謝明顯減低，伴額葉與基底節(jié)代謝升高。

6. 腫瘤學

中國女性抗 NMDAR 腦炎患者卵巢畸胎瘤 (常見于青年女性) 的發(fā)生率為 14.3%～47.8%，重癥患者中比例較高。

卵巢超聲和盆腔 CT 有助于發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤，卵巢微小畸胎瘤的影像學檢查可以為陰性。男性患者合并腫瘤者罕見。

7. 診斷標準

根據(jù) Graus 與 Dalmau 標準 (2016 年)，確診的抗 NMDAR 腦炎需要符合以下 3 個條件：

(1) 下列 6 項主要癥狀中的 1 項或者多項：

• 精神行為異常或者認知障礙；

  
  

• 言語障礙；

   

• 癲癇發(fā)作；

  
  

• 運動障礙/不自主運動；

   

• 意識水平下降；

   

• 自主神經(jīng)功能障礙或者中樞性低通氣。

(2) 抗 NMDAR 抗體陽性

建議以腦脊液 CBA 法抗體陽性為準。若僅有血清標本可供檢測，除了 CBA 結果陽性，還需要采用 TBA 與培養(yǎng)神經(jīng)元進行 IIF 予以最終確認，且低滴度的血清陽性 (1∶10) 不具有確診意義。

(3) 合理地排除其他病因。

AE 的治療包括免疫治療、對癲癇發(fā)作和精神癥狀的癥狀治療、支持治療、康復治療。合并腫瘤者進行切除腫瘤等抗腫瘤治療 (更多治療參考《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》)，其中免疫治療程序如下。

圖 3 抗NMDAR腦炎的免疫治療程序