腎絞痛的鎮(zhèn)痛

h海天一色 2017-05-03

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一、概述

較小的腎結(jié)石進入腎盂輸尿管連接部或輸尿管時，引起輸尿管劇烈的蠕動，以促進結(jié)石排出，于是出現(xiàn)絞痛，疼痛常位于肋脊角、腰部和腹部，性質(zhì)呈嚴(yán)重刀割樣痛，常突然發(fā)作，疼痛常放射至下腹部、腹股溝、股內(nèi)側(cè)，女性則放射至陰唇部位，稱為腎絞痛。腎絞痛發(fā)作時，患者呈急性面容，蜷曲在床，雙手緊壓腹部或腰部，甚至在床上翻滾，呻吟不已。發(fā)作常持續(xù)數(shù)小時，但亦可數(shù)分鐘即行緩解。腎絞痛嚴(yán)重時，患者面色蒼白，全身出冷汗，脈細而速，甚至血壓下降，呈虛脫狀態(tài)，同時多伴惡心嘔吐，腹脹便秘。疼痛發(fā)作時，尿量減少，絞痛緩解后可有多尿現(xiàn)象。

（一）診斷原則

臨床表現(xiàn)為一側(cè)腰部劇烈疼痛，疼痛向下腹部放射，伴肉眼血尿或鏡下血尿，惡心嘔吐。體格檢查患側(cè)腰部壓痛、叩痛，輸尿管走行區(qū)域壓痛。尿常規(guī)可見紅細胞，B超、泌尿系平片、靜脈尿路造影和螺旋CT常可發(fā)現(xiàn)腎輸尿管結(jié)石和腎積水。

（二）治療原則

腎絞痛治療原則是減輕疼痛，首先是藥物治療，當(dāng)藥物治療無效時，可考慮留置輸尿管支架、經(jīng)皮腎造瘺或取出結(jié)石。

藥物治療原則

目前臨床上治療腎絞痛的藥物主要包括非甾體類抗炎藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和M膽堿能受體拮抗劑。

二、治療常用藥物介紹

（一）非甾體類抗炎藥（NSAID）

腎內(nèi)前列腺素（PGs）特別是前列環(huán)素（PGI2）在腎皮質(zhì)合成，有顯著擴張血管作用，它可增加腎血流量和腎小球濾過率，尿路梗阻可刺激PGs和血栓素（TXA2）的釋放，后者可強烈刺激輸尿管平滑肌收縮甚至痙攣，使腎盂、輸尿管內(nèi)壓力進一步升高。

非甾體類抗炎藥是PGs合成過程中重要酶－環(huán)氧化酶（COX）抑制劑，減少花生四烯酸轉(zhuǎn)變成前列腺素、血栓素、前列環(huán)素等炎癥介質(zhì)，具有解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎的作用。

目前研究認(rèn)為NSAID通過以下三個方面在腎絞痛發(fā)作中發(fā)揮作用：①降低腎盂、輸尿管腔內(nèi)壓力，通過抑制前列腺素介導(dǎo)的腎小球入球小動脈的舒張而使尿量的生成減少；②減少炎性反應(yīng)和組織水腫；③抑制輸尿管平滑肌的活動，降低腎盂、輸尿管內(nèi)壓力。

1. 雙氯芬酸鈉有片劑、針劑和栓劑，基本用法是雙氯芬酸鈉針劑，50mg，肌內(nèi)注射，或雙氯芬酸鈉片劑/栓劑，50～100mg，口服或塞肛。雙氯芬酸鈉會影響腎功能不良患者腎小球濾過率，但對腎功能正常者不會產(chǎn)生影響。腎絞痛發(fā)作后，使用雙氯芬酸鈉50mg，每天3次，共7天，可明顯降低腎絞痛復(fù)發(fā)率。肝腎功能不全、潰瘍病患者慎用，有肛門炎者禁用直腸給藥。本品的片劑須整片吞服，勿嚼碎?？梢鹞改c道反應(yīng)、頭痛、過敏性皮疹、腎功能異常等，罕見心律不齊、耳鳴和導(dǎo)致骨髓抑制。

2. 吲哚美辛口服吸收迅速而完全，4小時可達給藥量的90%，食物或服用含鋁及鎂的制酸藥可稍使吸收緩慢，血漿蛋白結(jié)合率約為99%?？诜?～4小時血藥濃度達峰值，用量25mg時血藥濃度為1.4μg/ml，50mg時為2.8μg/ml；t1/2平均為4.5小時。本品在肝臟代謝為去甲基化物和去氯苯甲酰化物，又可水解為吲哚美辛重新吸收再循環(huán)。60%從腎臟排泄，其中10%～20%以原形排出；33%從膽汁排泄，其中1.5%為原形藥。治療腎絞痛時常用吲哚美辛片，25mg，空腹，或吲哚美辛栓，100mg，塞肛。主要副作用有胃腸道反應(yīng)、頭痛、過敏性皮疹、腎功能異常等，罕見副作用包括心律失常、耳鳴和導(dǎo)致骨髓抑制等。本品能導(dǎo)致水鈉潴留，故心功能不全及高血壓等患者應(yīng)慎用。因本品可使出血時間延長.加重出血傾向，故血友病及其他出血性疾病患者應(yīng)慎用。此外，本品對造血系統(tǒng)有抑制作用，再生障礙性貧血、粒細胞減少等患者也應(yīng)慎用。

（二）麻醉性鎮(zhèn)痛藥

為阿片激動藥物，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，能緩解疼痛感，具有較強的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。在治療腎絞痛時一般不單獨使用，需要配合阿托品使用，以降低惡心嘔吐發(fā)生率。阿片類藥物的主要副作用是可導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力升高，出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；有致成癮性。

1. 嗎啡純粹的阿片受體激動劑，有強大的鎮(zhèn)痛作用，同時也有明顯的鎮(zhèn)靜作用，并有鎮(zhèn)咳作用。對呼吸中樞有抑制作用，使其對二氧化碳張力的反應(yīng)性降低，過量可致呼吸衰竭而死亡。本品興奮平滑肌，增加腸道平滑肌張力引起便秘，并使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加。可使外周血管擴張，尚有縮瞳、鎮(zhèn)吐等作用。皮下和肌內(nèi)注射吸收迅速，皮下注射30分鐘后即可吸收60%，吸收后迅速分布至肺、肝、脾、腎等各組織。成人中僅有少量嗎啡透過血、腦脊液屏障，但已能產(chǎn)生高效的鎮(zhèn)痛作用?？赏ㄟ^胎盤到達胎兒體內(nèi)。消除t1/2β為1.7～3小時，蛋白結(jié)合率為26%～36%。一次給藥鎮(zhèn)痛作用維持4～6小時。本品主要在肝臟代謝，60%～70%在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合，10%脫甲基成去甲基嗎啡，20%為游離型。主要經(jīng)腎臟排出，少量經(jīng)膽汁和乳汁排出。皮下注射成人常用量：一次5～15mg，每日15～40mg；極量：一次20mg，每日60mg。靜脈注射成人鎮(zhèn)痛時常用量5～10mg。嗎啡連用3～5天即產(chǎn)生耐藥性，1周以上可成癮，需慎用。臨床上使用時可見惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛等。偶見瘙癢、蕁麻疹、皮膚水腫等過敏反應(yīng)。嗎啡過量可致急性中毒，成人中毒量為60mg，致死量為250mg。急性中毒的主要癥狀為昏迷，呼吸深度抑制，瞳孔極度縮小、兩側(cè)對稱、或呈針尖樣大，血壓下降，發(fā)紺，尿少，體溫下降，皮膚濕冷，肌無力，由于嚴(yán)重缺氧致休克、循環(huán)衰竭、瞳孔散大、死亡。中毒解救可采用人工呼吸、給氧、給予升壓藥提高血壓，β-腎上腺素受體阻滯藥減慢心率、補充液體維持循環(huán)功能。靜脈注射拮抗劑納洛酮0.005～0.01mg/kg，成人0.4mg。亦可用烯丙嗎啡作為拮抗藥。

2. 哌替啶阿片受體激動劑，是目前最常用的人工合成強效鎮(zhèn)痛藥。其作用類似嗎啡，效力約為嗎啡的1/10～1/8，與嗎啡在等效劑量下可產(chǎn)生同樣的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及呼吸抑制作用，但后者維持時間較短，無嗎啡的鎮(zhèn)咳作用。與嗎啡相似，本品為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的μ及к受體激動劑而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。肌內(nèi)注射后10分鐘出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，持續(xù)約2～4小時。血藥濃度達峰時間為1～2小時，可出現(xiàn)兩個峰值。蛋白結(jié)合率為40%～60%。主要經(jīng)肝臟代謝成哌替啶酸、去甲派替啶和去甲哌替啶酸水解物，然后與葡萄糖醛酸形成結(jié)合型或游離型經(jīng)腎臟排出，尿液pH值酸度大時，隨尿排出的原形藥和去甲基衍生物有明顯增加。消除t1/2β約3～4小時，肝功能不全時增至7小時以上。成人肌內(nèi)注射常用量：一次25～100mg，每日100～400mg；極量：每次 150mg，每日600mg。靜脈注射成人一次按體重以0.3mg/kg為限。本品的耐受性和成癮性程度介于嗎啡與可待因之間，一般不應(yīng)連續(xù)使用。治療劑量時可出現(xiàn)輕度的眩暈、出汗、口干、惡心、嘔吐、心動過速及直立性低血壓等。室上性心動過速、顱腦損傷、顱內(nèi)占位性病變、慢性阻塞性肺疾患、支氣管哮喘、嚴(yán)重肺功能不全等禁用。

3. 布桂嗪（強痛定）速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3，但比解熱鎮(zhèn)痛藥強，為氨基比林的4～20倍。對皮膚、黏膜、運動器官（包括關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱等）的疼痛有明顯的抑制作用，對內(nèi)臟器官疼痛的鎮(zhèn)痛效果較差。無抑制腸蠕動作用，對平滑肌痙攣的鎮(zhèn)痛效果差。與嗎啡相比，本品不易成癮。皮下注射10分鐘起效，鎮(zhèn)痛效果維持3～6小時。皮下注射后20分鐘血藥濃度達峰值。本品主要以代謝形式從尿與糞便中排出。用于腎絞痛的治療皮下或肌內(nèi)注射，成人每次50～l00mg，每日1～2次。少數(shù)病人可見有惡心、眩暈或困倦、黃視、全身發(fā)麻感等，停藥后可消失。本品引起依賴性的傾向與嗎啡類藥相比為低，但連續(xù)使用本品，仍可耐受和成癮，應(yīng)引起注意。

4. 曲馬多非嗎啡類強效鎮(zhèn)痛藥。主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與疼痛相關(guān)的特異受體。無致平滑肌痙攣和明顯呼吸抑制作用，鎮(zhèn)痛作用可維持4～6小時。與安定類藥物同用可增強鎮(zhèn)痛作用。具有輕度的耐藥性和依賴性。吸收迅速、完全，生物利用度高，口服給藥后吸收可達劑量的90%，口服100mg后，20～30分鐘起效，tmax為2小時，Cmax為（279.8±49.0）ng/ml，在肺、脾、肝和腎分布含量高，在肝內(nèi)代謝，24小時約有80%的本品及代謝產(chǎn)物從腎排出，t1/2為6小時。用于腎絞痛的治療常用劑量為100mg，肌內(nèi)注射，必要時可重復(fù)。日劑量不超過400mg。偶見出汗、惡心、嘔吐、納差、頭暈、無力、嗜睡等。罕見皮疹、心悸、體位性低血壓，在病人疲勞時更易產(chǎn)生。

（三）M型膽堿受體拮抗劑

可松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣，副作用有口干、視物模糊、心率加快、尿潴留等。

1. 阿托品本品易從胃腸道及其他黏膜吸收，也可從眼或少量從皮膚吸收。口服1小時后即達峰效應(yīng)。t1/2為3.7～4.3小時。血漿蛋白結(jié)合率為14%～22%，分布容積為1.7L/kg，可迅速分布于全身組織，可透過血腦屏障，也能通過胎盤。一次劑量的一半經(jīng)肝代謝，其余半數(shù)以原形經(jīng)腎排出。在包括乳汁在內(nèi)的各種分泌物中都有微量出現(xiàn)。緩解腎絞痛，每次皮下注射0.5～1mg。常有口干、眩暈，嚴(yán)重時瞳孔散大、皮膚潮紅、心率加快、興奮、煩躁、譫妄、驚厥。青光眼及前列腺增生病人禁用。一般情況下，口服極量為1次1mg，每日3mg；皮下或靜脈注射極量為1次2mg。用量超過5mg時，即產(chǎn)生中毒，但死亡者不多，因中毒量（5～10mg）與致死量（80～130mg）相距甚遠。興奮過于強烈時可用短效巴比妥類或水合氯醛。呼吸抑制時用尼可剎米。另外可皮下注射新斯的明0.5～1mg，每15分鐘1次，直至瞳孔縮小、癥狀緩解為止。

2. 山莨菪堿（654-2）作用類似于阿托品，治療腎絞痛常用5～10mg，肌內(nèi)注射或加入液體中滴注?？梢娍诟?、皮膚潮紅、心率增快、視力模糊、排尿困難。用量過大有類似阿托品樣中毒癥狀，可用新斯的明或氫溴酸加蘭他敏解除癥狀。

（四）性激素

性激素具有擴張輸尿管和促進排石的作用，其中，孕激素可以減弱輸尿管肌肉的活力。

常用藥物為黃體酮，10～20mg/d，肌內(nèi)注射。主要副作用有頭暈、頭痛、惡心和乳房脹痛等。

（五）鈣離子通道阻滯劑

鈣離子通道阻滯劑可抑制輸尿管痙攣而不影響其張力活動，抑制結(jié)石刺激引起的輸尿管痙攣。

常用藥物是硝苯地平，30mg/d，舌下含服。副作用有心率加快等。

（六）α受體阻斷劑

坦索羅辛是高選擇性α1受體阻斷劑，近年來發(fā)現(xiàn)其對腎絞痛有良好的緩解效果。用法為0.2～0.4mg，每天1次。副作用有頭暈、直立性低血壓等。

三、典型病例及不當(dāng)處理過程

典型病例

1. 病史介紹患者，女，24歲，學(xué)生。因左腰部劇痛伴惡心嘔吐2小時就診，疼痛向左下腹放射，無肉眼血尿及尿頻尿痛。無停經(jīng)史。體格檢查左腎區(qū)壓痛、叩痛，左輸尿管走行區(qū)壓痛。血常規(guī)正常；尿常規(guī)：紅細胞（+++），白細胞（+）；血尿酸和肌酐值正常；泌尿系B超報告左輸尿管上段直徑為0.8cm結(jié)石，輸尿管上段擴張，腎盂無明顯積水。

2. 診斷急性起病，典型腰部絞痛癥狀，鏡下血尿，B超提示左輸尿管上段結(jié)石，輸尿管上段擴張。診斷：腎絞痛，左輸尿管上段結(jié)石。

3. 藥物治療方案肌注哌替啶，雙氯芬酸鈉栓劑塞肛。

四、用藥誤區(qū)與分析

誤區(qū)1

腎絞痛發(fā)作后首先使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥

分析：多家尿石癥指南推薦腎絞痛發(fā)作后首先使用雙氯芬酸鈉，無效后再考慮使用麻醉阿片類鎮(zhèn)痛藥。

誤區(qū)2

腎絞痛發(fā)作后可單用阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥

分析：阿片類鎮(zhèn)痛藥必須和M膽堿受體解痙劑聯(lián)合使用，以降低惡心、嘔吐等副作用和增加療效。

誤區(qū)3

所有的腎絞痛患者均使用雙氯芬酸鈉

分析：雙氯芬酸鈉可對腎功能不全患者的腎小球濾過率產(chǎn)生一定的影響，所以連續(xù)使用雙氯芬酸鈉必須評估腎功能。