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千萬(wàn)別漏診了！ 作者 | 龔瑤 來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道 臨床醫(yī)學(xué)中，我們常用一種原發(fā)癌解釋多器官受累的惡性腫瘤，這往往讓我們忽視雙癌的存在。 一 先來(lái)看看一個(gè)案例。 患者48歲，未絕經(jīng)。因下腹墜脹2月，B超提示左附件區(qū)10cm囊實(shí)性包塊入院。CA125 471 IU/L, CT提示左卵巢惡性腫瘤。入院診斷左卵巢惡性腫瘤。 CT提示左附件區(qū)大包塊，惡性腫瘤可能 行腹腔鏡探查，術(shù)中見左卵巢囊實(shí)性增大，表面破潰，質(zhì)地脆，盆腹腔未見種植病灶。術(shù)中冰凍提示左卵巢惡性腫瘤，行全子宮雙附件切除+大網(wǎng)膜切除術(shù)。 術(shù)中照片：左側(cè)卵巢腫瘤表面破潰 術(shù)后照片：左卵巢內(nèi)菜花樣質(zhì)脆組織 術(shù)后病理回示：1. 左卵巢中分化子宮內(nèi)膜樣癌；2. 子宮內(nèi)膜中分化內(nèi)膜樣癌，肌層未見浸潤(rùn)。無(wú)脈管浸潤(rùn)，大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移。 看到病理報(bào)告，首先想到的是：糟糕，漏診了！術(shù)前漏診或者誤診子宮內(nèi)膜癌，這是婦科醫(yī)生不被原諒的失誤。我仔細(xì)詢問(wèn)病人，翻閱病歷資料，試圖尋找內(nèi)膜癌的證據(jù)。患者月經(jīng)規(guī)則，無(wú)異常陰道流血，術(shù)前B超子宮內(nèi)膜厚8mm，沒(méi)有宮腔鏡檢查或者診刮指征。術(shù)中剖視標(biāo)本，內(nèi)膜不厚，小息肉樣凸起，不像典型的內(nèi)膜癌。看來(lái)，術(shù)前漏診似乎“在所難免”。 那接下來(lái)的問(wèn)題是，該患者的診斷是什么？卵巢癌II期擴(kuò)散到子宮？子宮內(nèi)膜癌III期擴(kuò)散到卵巢？還是……
二 回答這個(gè)問(wèn)題之前，我們先來(lái)看看什么是子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌。腫瘤學(xué)里，我們傾向于用一種原發(fā)癌解釋多器官受累的惡性腫瘤，這往往讓我們忽視雙癌的存在。的確，雙癌很少見。婦科腫瘤中原發(fā)性雙癌不到1%，其中大部分為子宮內(nèi)膜與卵巢同時(shí)發(fā)生癌變。其病因尚不清楚。病理表現(xiàn)可以相同，也可以不同，以子宮內(nèi)膜樣腺癌多見。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。 最重要的一個(gè)問(wèn)題：怎么診斷雙癌呢？ 早在30年前，Scully等就提出了子宮內(nèi)膜與卵巢原發(fā)性雙癌的診斷，一直沿用至今。有8條標(biāo)準(zhǔn)，其中前5條為主要標(biāo)準(zhǔn)： 1 兩個(gè)癌灶沒(méi)有直接的聯(lián)系。 2 通常沒(méi)有子宮肌層浸潤(rùn)或僅有淺表的肌層浸潤(rùn)。 3 沒(méi)有淋巴和血管的浸潤(rùn)。 4 腫瘤主要存在于卵巢和子宮內(nèi)膜。 5 兩個(gè)腫瘤局限于原發(fā)灶，或僅伴有微小轉(zhuǎn)移灶。 6 常伴有子宮內(nèi)膜異位癥。 7 卵巢內(nèi)有時(shí)伴有子宮內(nèi)膜異位癥。 8 兩個(gè)腫瘤的組織學(xué)類型可以是相同的，也可以是不同的。 鑒別診斷方面。由于卵巢癌極少轉(zhuǎn)移至子宮內(nèi)膜，雙原發(fā)癌主要需與子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至卵巢相鑒別。后者的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括： 1 轉(zhuǎn)移病灶小。 2 雙卵巢轉(zhuǎn)移，外觀大小不一結(jié)節(jié)狀。 3 子宮深肌層受侵。 4 血管間隙浸潤(rùn)。 5 輸卵管轉(zhuǎn)移。 5條中符合2條及以上即可診斷子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移卵巢。 至于雙癌的治療方案，按照更嚴(yán)重的那個(gè)原發(fā)癌治療即可。 三 有了這些背景知識(shí)，這個(gè)病例的診斷和后續(xù)治療就比較明確了。 診斷為：1.左卵巢中分化子宮內(nèi)膜樣腺癌IC期；2.子宮內(nèi)膜中分化腺癌IA期。后續(xù)TP方案化療6個(gè)療程。
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