直腸癌肝轉(zhuǎn)移臨床常見，初診患者有15%~25%可以發(fā)現(xiàn)伴有同時性肝轉(zhuǎn)移（原發(fā)病灶診斷時同時發(fā)現(xiàn)的肝臟轉(zhuǎn)移）。隨著影像診斷技術(shù)的發(fā)展，越來越多的微小轉(zhuǎn)移病灶被同時發(fā)現(xiàn)。 截止目前，手術(shù)切除仍然是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療最有效的方法，與肝臟轉(zhuǎn)移病灶同時切除的直腸癌根治性手術(shù)后患者的5年生存率可達到45%，而非手術(shù)治療患者的5年生存率低于5%。因此，在患者全身狀況以及醫(yī)院和醫(yī)生技術(shù)條件準許的情況下，積極地將直腸癌原發(fā)病灶與轉(zhuǎn)移病灶一起切除，可取得更好的長期治療效果。 一、直腸癌與肝轉(zhuǎn)移灶同時切除與否的選擇 對于直腸癌伴有同時性肝轉(zhuǎn)移的患者，如果原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶均為可切除，是一次手術(shù)同時將兩個病灶一起切除、還是分期切除，尚存有一定的爭議。 同時切除的優(yōu)點是患者只需要進行1次手術(shù)，總住院時間和費用相應(yīng)減少，可以更加及時地進行后續(xù)化療；但缺點是兩個部位同時手術(shù)創(chuàng)傷較大，若均采用開腹手術(shù)，切口感染、切口裂開等并發(fā)癥發(fā)生的機會均會明顯上升，術(shù)后臥床時間明顯延長，相關(guān)的肺部感染、靜脈血栓等機會明顯增加，尤其是老年及伴發(fā)病比較多的患者，且肝臟無菌手術(shù)與直腸污染性手術(shù)一起進行，會增加膈下及腹盆腔感染的概率。 因此，是否進行同時切除，應(yīng)當根據(jù)原發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶的特點、患者的全身狀況、手術(shù)的難易程度以及手術(shù)團隊的經(jīng)驗等多方面因素經(jīng)多學科團隊充分討論后作出個性化的選擇。 二、直腸癌與肝轉(zhuǎn)移灶同時切除手術(shù)適應(yīng)證 鑒于同時切除具有比較大的手術(shù)風險和技術(shù)要求，直腸癌與肝轉(zhuǎn)移灶同時切除應(yīng)當掌握比較嚴格的適應(yīng)證，因此，首先需要對病情進行評估。 （1）患者全身狀況：尤其注意60歲以上的患者是否伴有共患疾病。 （2）直腸癌原發(fā)病灶：若比較晚期而難以做到R0切除，術(shù)后局部復(fù)發(fā)的可能性較高，且同時切除肝臟手術(shù)所帶來的巨大創(chuàng)傷會加速局部腫瘤的復(fù)發(fā)；如轉(zhuǎn)移病灶位于肝臟表面，采取腹腔鏡手術(shù)切除則創(chuàng)傷不大；如需另做比較大的手術(shù)切口，需要慎重考慮。 （3）肝臟轉(zhuǎn)移病灶：若僅能做部分切除、或雖做到R0切除，但可能要切除過多的肝臟組織，可能會導致術(shù)后肝臟功能的不足，也需要非常慎重。 （4）有無其他部位轉(zhuǎn)移：部分患者可能同時伴有肺轉(zhuǎn)移或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，既往大多放棄手術(shù)治療；但隨著圍手術(shù)期處理水平的提高，多臟器聯(lián)合切除的安全性有了明顯保障，且由于腔鏡技術(shù)和射頻等技術(shù)的廣泛開展，肺轉(zhuǎn)移的腔鏡切除或射頻消融等治療也可以取得R0切除的效果；而3D腹腔鏡的臨床應(yīng)用，讓腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除也變得更加精準和徹底。 因此，應(yīng)當采取積極手術(shù)處理，其結(jié)果要遠遠好于單純的藥物治療。 三、直腸癌與肝轉(zhuǎn)移灶同時切除手術(shù)方式的選擇 基本原則是依照全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectum excision，TME）原則，無論保留肛管括約肌還是不保留括約肌的原發(fā)直腸癌均需達到根治性切除，同時肝臟轉(zhuǎn)移病灶得到R0切除。常用的手術(shù)方式分別評述如下。 1.傳統(tǒng)開腹手術(shù)： 由于腹腔鏡直腸癌手術(shù)的開展主要還集中在比較大型的綜合性醫(yī)院，故傳統(tǒng)開腹手術(shù)仍然是目前結(jié)直腸手術(shù)的主體，尤其對于肝臟轉(zhuǎn)移腫瘤比較大、位置比較困難的病灶，手術(shù)的把握性更大。但缺點是手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)后包括切口感染、裂開、腹腔內(nèi)感染、肺部感染等并發(fā)癥明顯增加。 在手術(shù)入徑方面，可分為雙切口和單一切口。 （1）雙切口：首先在左下腹縱行切口進行直腸癌根治性切除和重建，手術(shù)結(jié)束后再于右上腹肋緣下做切口進行肝臟轉(zhuǎn)移病灶的切除，這種手術(shù)方式尤其適合于位于肝臟右后葉、或位置比較深、腫瘤體積比較巨大，需要更好顯露的轉(zhuǎn)移病灶切除； （2）單一切口：是腹部自上而下通過單一長切口進行直腸癌和肝轉(zhuǎn)移灶的切除，比較適合位于肝臟左外葉和右前葉病灶的切除。 無論采用哪一種手術(shù)，都存在直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶哪一個先切除的問題。從無菌原則的角度講，肝臟為無菌手術(shù)，應(yīng)當首先進行以減少術(shù)中細菌污染和術(shù)后感染的機會。但其前提是術(shù)前能夠確定直腸癌可以做到R0根治性切除，否則應(yīng)當先進行直腸癌切除，再行肝臟的手術(shù)。 2.腹腔鏡直腸癌切除聯(lián)合開腹肝臟病灶切除 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的治療效果已達到共識。通過腹腔鏡手術(shù)完成直腸癌原發(fā)病灶的根治性切除和重建，再通過傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除肝臟轉(zhuǎn)移，可以相對減少1個腹部手術(shù)切口或切口長度，明顯減輕患者術(shù)后切口疼痛和應(yīng)急反應(yīng)，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。該手術(shù)方式更加適用于原發(fā)直腸癌可以根治性切除、但肝臟轉(zhuǎn)移病灶切除比較困難的患者。 3.傳統(tǒng)腹腔鏡輔助直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移灶聯(lián)合切除： 是指直腸癌原發(fā)病灶和肝臟轉(zhuǎn)移病灶均通過腹腔鏡手術(shù)進行根治性切除，然后通過腹部做小切口將切除的標本取出，并進行腸道重建。這在少數(shù)腹腔鏡手術(shù)開展非常好、尤其腹腔鏡肝臟手術(shù)也開展很好的大型綜合性醫(yī)院成為可能。 其優(yōu)點是由于兩者均通過腹腔鏡手術(shù)切除，變巨創(chuàng)性手術(shù)為非常微創(chuàng)，讓許多全身情況較差的患者也有了根治性手術(shù)的機會；但該手術(shù)對結(jié)直腸外科和肝膽外科醫(yī)生腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要求均較高，且更加適合位置比較表淺的單發(fā)或多發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移。 4.完全腹腔鏡經(jīng)自然腔道標本取出的腹部無切口直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移灶聯(lián)合切除（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）： 3D腹腔鏡的立體視覺讓手術(shù)難度明顯下降，手術(shù)操作更加精準，并可以進行比開腹手術(shù)更加精細的分離、腹腔內(nèi)組織切開和縫合等復(fù)雜操作，其臨床應(yīng)用不僅讓NOSES完全腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)成為可能，而且充分展示出其更加微創(chuàng)、更加便捷的優(yōu)勢。 3D腹腔鏡直腸癌NOSES手術(shù)標本取出常用的途徑有經(jīng)直腸肛門和經(jīng)陰道兩種方式。前者更加符合生理，手術(shù)也相對簡單。作者自2015年10月以來，開展全腹腔鏡腹部無切口、經(jīng)直腸肛門標本取出直腸乙狀結(jié)腸癌根治性切除手術(shù)166例，初步結(jié)果顯示，患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術(shù)明顯減少，尤其是完全避免了開腹或傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)后的切口疼痛、切口感染或裂開等并發(fā)癥，患者可以更早地下地活動和進食，減少了由于長期臥床引起的肺部感染等并發(fā)癥。 在腹部無切口直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)的基礎(chǔ)上，作者對6例患者進行了完全腹腔鏡腹部無切口直腸癌根治性切除聯(lián)合肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶同時切除手術(shù)。初步結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開腹或傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，3D全腹腔鏡經(jīng)直腸標本取出、腹部無切口手術(shù)的創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)更快，對于體型相對比較清瘦的東亞人具有更大的優(yōu)勢。 但該手術(shù)對醫(yī)生的技術(shù)要求很高，同時，限于遠端直腸腔的局限性，切除的直腸系膜和直腸癌的體積不能過大，否則標本難以從腸腔內(nèi)拖出。 另外，肝臟轉(zhuǎn)移病灶即使多發(fā)，最好為位于肝臟表面，便于腹腔鏡下切除。手術(shù)中需要嚴格遵守無菌和無瘤原則，防止腸管切除、拖出和吻合過程中產(chǎn)生的腸內(nèi)容物外溢和腫瘤細胞腹腔內(nèi)散落帶來的腹腔內(nèi)感染和腫瘤種植的風險。 四、肝臟轉(zhuǎn)移病灶的切緣問題 對于肝臟轉(zhuǎn)移病灶的切除，既往指南大多推薦切緣> 1 cm作為標準，但近年研究發(fā)現(xiàn)，只要切緣陰性，即使距離腫瘤切緣≤1 cm也不會增加局部復(fù)發(fā)風險，其總生存及無疾病生存時間與切緣>1 cm者并無差異。 尤其是腹腔鏡肝臟轉(zhuǎn)移病灶的切除主要采用超聲刀等能量平臺工具，不僅具有很好的術(shù)中止血作用，同時切緣的燒灼損毀組織可深達1 cm以上，可以有效減少切緣陽性，更多地達到R0切除效果。 綜上，直腸癌伴同時性肝轉(zhuǎn)移的治療策略比較復(fù)雜，主要取決于直腸癌原發(fā)病灶、肝臟轉(zhuǎn)移病灶以及患者年齡和全身狀況、醫(yī)生團隊的技術(shù)力量等多方面因素。 鑒于直腸癌解剖位置和治療策略的復(fù)雜性導致了其不同于結(jié)腸癌合并肝轉(zhuǎn)移，同時由于腹腔鏡、尤其是3D腹腔鏡技術(shù)臨床廣泛應(yīng)用給手術(shù)方式和治療策略帶來的影響，目前尚缺乏高質(zhì)量的臨床試驗研究結(jié)果對更加規(guī)范和合理地治療策略選擇提供依據(jù)，需要臨床醫(yī)生結(jié)合患者和醫(yī)生自身的情況做出個性化的安排。
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