 冠狀動脈造影的基本技術(shù) 2007-03-23 19:58閱讀：1,287 中國醫(yī)科大學一院心內(nèi)科
目前對冠心病的診斷只局限于臨床的診斷程度已遠遠不能滿足臨床上對冠心病患者病情的判定，治療方法的選擇及預后估測的需要。冠狀動脈造影可以從病理及病理生理的角度評價冠狀動脈病變，是目前臨床用于診斷冠心病的最佳的方法。最早在1945年是采用非選擇性冠狀動脈造影的方法來評價冠狀動脈病變，但是這種方法影象不清晰，造影劑用量較大，不能重復多角度造影，臨床應用受到較大的限制。Sones于1959年開始應用選擇性冠狀動脈造影，解決了影象清晰，可重復多角度投造的問題，但是其外周血管的入路采用經(jīng)肱動脈切開法，需外科醫(yī)生配合，也限制了其廣泛應用。真正的冠狀動脈造影技術(shù)廣泛的應用起源于1967年，由Judkins采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺法行選擇性冠狀動脈造影，使得這一技術(shù)簡單易行，成功率高，并發(fā)癥少，實用而可靠，并可重復進行。在此技術(shù)的基礎上，冠狀動脈疾病的外科治療以及冠狀動脈疾病的介入治療開創(chuàng)了冠心病治療的新領域。我國在1973年首次開展冠狀動脈造影，我院1985年在陳長熙教授的帶領下首次開展冠狀動脈造影術(shù)。冠狀動脈造影術(shù)的主要目的可以評價冠狀動脈血管的走行、數(shù)量和畸形；可以評價冠狀動脈病變的有無、嚴重程度和病變范圍；可以評價冠狀動脈功能性的改變，包括冠狀動脈的痙攣和側(cè)支循環(huán)的有和無；同時可以兼顧左心功能評價。在此基礎上可以根據(jù)冠狀動脈病變程度和范圍進行介入治療；評價冠狀動脈搭橋術(shù)和介入治療后的效果；并可以進行長期隨訪和預后評價。
一、冠狀動脈造影的適應證和禁忌癥
冠狀動脈造影的適應證非常寬，在發(fā)達國家，住院的冠心病患者具備冠狀動脈造影的診斷資料幾乎成必備，有人說只要操作醫(yī)生職稱合格，設備完善，對患者的危險性在可接受的范圍內(nèi)，凡是需要顯示冠狀動脈才能解決臨床問題的都有冠狀動脈造影的適應證。但也應切記盲目無指證及不考慮造影的時機及利弊擴大冠狀動脈造影的范圍。冠狀動脈造影的適應癥大致分為兩大類，第一大類為冠心病臨床診斷不清，以診斷目的為主,包括如下幾項；
1)不明原因胸痛，無創(chuàng)性檢查不能確診，臨床懷疑冠心病，需要按冠心病進行治療，這種病人精神負擔較重，工作和生活壓力較大，經(jīng)常四處就醫(yī)花費也較大，而真正是冠心病的機會并不高，對此類患者行冠狀動脈造影檢查，明確診斷，非常有價值；
2) 不明原因的心律失 加載中... 內(nèi)容加載失敗，點擊此處重試 加載全文 常，如頑固的室性心律失常及傳導阻滯；有時需冠狀動脈造影除外冠心?。?br>3）不明原因的左心功能不全，主要見于擴張性心肌病或缺血性心肌病，兩者鑒別往往需要行冠狀動脈造影；
4）先心病和瓣膜病手術(shù)前，年齡>40歲，易合并有冠狀動脈的畸形或動脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時進行干預；
5）無癥狀但可疑冠心病，在高危職業(yè)如飛行員、汽車司機、警察、運動員、消防隊員等或醫(yī)療保險需要。
第二大類是以治療目的為主，臨床冠心病診斷明確，行冠狀動脈造影為進一步明確冠狀動脈病變的范圍，程度，來選擇治療方案，主要包括以下幾項內(nèi)容；1）穩(wěn)定性心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響工作和生活；
6）不穩(wěn)定性心絞痛，首先采取內(nèi)科積極強化治療，一旦病情穩(wěn)定，積極行冠脈造影；內(nèi)科藥物治療無效或癥狀不緩解，一般需緊急造影。對于高危的不穩(wěn)定性心絞痛患者，以自發(fā)性為主伴有明顯ECG的S-T段改變及梗塞后心絞痛，也可直接行冠狀動脈造影。
7）急性心肌梗塞，急性心肌梗塞的主要治療措施是閉塞血管的再灌注治療，PCI技術(shù)以其成功率高，效果確實可靠已作為急性心肌梗塞再灌注治療的首選方法。有條件的醫(yī)院對急性心肌梗塞患者應首選直接冠狀動脈造影，進行PCI技術(shù)，包括冠狀動脈的球囊擴張及支架術(shù)。如果無條件開展PCI技術(shù)，對于AMI后溶栓有禁忌的患者，應盡量將這種病人轉(zhuǎn)入有條件的醫(yī)院。AMI后靜脈溶栓未再通的患者，應適時爭取補救性PCI措施，靜脈溶栓再通者，一旦出現(xiàn)梗塞后心絞痛，應行冠狀動脈造影評價，對于無并發(fā)癥的患者，應考慮梗塞后一周左右，擇期冠狀動脈造影。AMI伴有心源性休克，VSD，MI等并發(fā)癥應盡早在輔助循環(huán)的幫助下行血管再灌注治療。對高度懷疑AMI而不能確診，特別是伴有CLBBB、肺梗、主動脈夾層、心包炎，可直接行冠狀動脈造影明確診斷。
8）無癥狀性冠心病，其中對運動實驗陽性，伴有明顯的危險因素的患者，應行冠狀動脈造影。
9）原發(fā)性心臟驟停復蘇成功，左主干病變或前降支近段病變的可能性較大，屬高危人群，應早期進行血管病變干預治療，需要冠狀動脈評價。
10）搭橋術(shù)后或PTCA術(shù)后，心絞痛復發(fā)，往往需要再行冠狀動脈病變評價。
冠狀動脈造影一般無絕對禁忌癥，如考慮目前醫(yī)療行為的規(guī)范化問題，患者及其家屬不同意屬于絕對禁忌癥，主要因為冠狀動脈造影檢查尚有給患者帶來并發(fā)癥的可能性。但臨床上主要考慮的是相對禁忌癥，包括以下幾點；
1) 未控制的嚴重的室性心律失常；
2) 未控制的高血壓；
3) 未控制的心功能不全
4) 未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂；
5) 發(fā)燒性疾?。?br>6) 出血性疾病；
7) 造影劑過敏；
8) 嚴重的腎功能不全；
9) 急性心肌炎。
二、設備和器材及術(shù)前準備
進行冠狀動脈造影所必須的設備要求是必須具有高質(zhì)量的X光機，要求影象清晰，能明確冠狀動脈病變的基本特點，并且具有記錄及實時回放系統(tǒng)。多導生理記錄儀，具有多組心內(nèi)壓力及電生理信號記錄系統(tǒng)。同時還需必備有搶救復蘇設備，包括心臟除顫儀、心電圖機、呼吸機、主動脈內(nèi)氣囊反搏及各種必備的搶救藥品。
冠狀動脈造影的導管及相應器材主要包括；動脈穿刺針、動脈殼、各種型號和規(guī)格的冠狀動脈和左室造影的導管，主要有Judkins、Amplatz、Pigtail導管等。另外還需備有測壓管、不同的鋼絲、三聯(lián)三通、環(huán)柄注射器等。
在行冠狀動脈造影術(shù)前，醫(yī)生要把患者將進行的冠狀動脈造影術(shù)的相關內(nèi)容，向患者極其主要親屬交代清楚，包括造影的適應癥和目的，可能解決的問題，造影的過程及患者及家屬所必需的準備和配合，尤其重要的是將可能發(fā)生的相關并發(fā)癥要一一交代清楚，并簽署知情協(xié)議書。
此外需作的準備工作包括相應部位的備皮、必要時造影劑過敏試驗（進口非離子型造影劑多數(shù)不需要行過敏試驗）、抗菌素應用的準備工作、可適當應用鎮(zhèn)靜藥、術(shù)前8小時禁食水（可服藥）、離開病房前（返病房后）記錄重要的生命體征。
三、股動脈穿刺點的選擇及穿刺
準確的選擇穿刺點是冠狀動脈造影術(shù)成功的基礎，也是減少外周血管并發(fā)癥出現(xiàn)的關鍵。股動脈穿刺點選擇的主要標志是腹股溝韌帶、韌帶下皮膚皺褶、股動脈搏動最強點和恥骨梳，腹股溝韌帶位于恥骨梳上方，多數(shù)為股動脈搏動最強點的部位。皮膚進針處應選擇腹股溝韌帶下2-3cm處，多數(shù)在皮膚皺褶下1cm左右，切不可將皮膚皺褶誤認為是腹股溝韌帶。皮膚進針處與血管的穿刺點還有一段距離，進針角度為45度，應盡量保證血管的穿刺點位于恥骨梳的骨性平臺上方，血管穿刺點過高易引起腹膜后出血，穿刺點過低，導絲易進入股淺動脈，并且其深部無骨性平臺支撐，術(shù)后拔管壓迫止血困難，易產(chǎn)生局部血腫。穿刺點確定后首先進行1%Lidocain的局部麻醉，一定要先做皮丘然后逐層麻醉，一般需要3-8ml左右，才能保證減少患者的痛苦。然后行皮膚切口，不宜過小，盡量用蚊氏鉗分離皮下。切口太小時，術(shù)后出血易滯留在皮下，不宜發(fā)現(xiàn)，易導致血腫，切口相對大出血可流出體外，易發(fā)現(xiàn)及時處理。穿刺針應選擇動脈穿刺針，進針時要注意緩慢，當穿刺針接觸到股動脈前壁時，可感覺到動脈搏動，然后再稍用力進入到血管腔內(nèi)，應盡量避免穿透股動脈后壁，減少術(shù)后血腫的發(fā)身率。然后插入鋼絲和動脈殼要保證在絕對無阻力的條件下向里推進。目前冠狀動脈造影以選擇股動脈入徑為主，另外還有經(jīng)撓動脈途徑及其他途徑，其技術(shù)尚有特別之處，不在此講述。
四、左冠狀動脈造影
左冠狀動脈造影首選JL4.0導管，可滿足95%以上的絕大部分患者。當然，一般女性年輕較瘦，可選用JL3.0。男性伴有明顯的主動脈硬化，高血壓病，主動脈疾病的患者，可選用JL4.5或JL5.0，但是最主要的還是要根據(jù)影象的狀態(tài)來調(diào)整所用的導管，以保證成功率。所有的推進導管的操作，要嚴格遵循J型導絲引路的原則，既導絲在前，導管在后，無阻力前進，特別避免盲目進管。導管達主動脈弓水平時，一定要在X線下操作，盡量避免導管反復進入頭臂動脈系統(tǒng)，減少不必要的并發(fā)癥的發(fā)生。最常用的X線體位是取正位投照下推送進管，當導絲達升主動脈水平時，由助手固定導絲，術(shù)者推送導管達主動脈根部，撤除導絲，連接好壓力監(jiān)測系統(tǒng)，緩慢推送，當發(fā)現(xiàn)管尖明顯的跳動向前時，提示導管進入左冠狀動脈口內(nèi)。正位X線下，導管尖端一般要達脊柱的左側(cè)1-2cm左右，此時實驗推造影劑證實導管在冠狀動脈開口內(nèi)，采用不同體位進行造影。在緩慢推進導管進入冠狀動脈開口內(nèi)時，有時需要緩慢逆順時針旋轉(zhuǎn)導管，以保證導管尖端指向左冠狀動脈開口。
左冠狀動脈造影投造體位常用4-6個，依次選擇1）正位+頭15°，主要顯示左冠狀動脈前降支（LAD）的中遠段，及對角支（D）和間隔支（S）極其開口處；2）左肩位（左前斜45°+頭15-20°），主要顯示左主干（LMT），LAD的中遠段，回旋支（CX）；3）蜘蛛位（左前斜45°+足30°），主要顯示LMT，LAD的近段及開口部和CX。主要的目的是充分顯示前三叉口的分支情況。對于無力型或者說是垂位心者，需要調(diào)整體位，減少左前斜的角度，有時甚至改成正位+足位，方能將前三叉開口處顯示清楚；4）右肝位（右前斜30°+足30°），主要顯示LMT，LAD近段和CX及其分支；5）右肩位（右前斜30°+頭30°），主要顯示LAD的近中段及近段的分支，個別時可應用。投造體位的選擇原則上是以最少的體位，最小的X線量能達到最滿意的影響效果，在造影時一定要把病變看清楚為原則，否則沒有機會進行補救。頭位主要顯示LAD的中遠段，而足位主要顯示LMT，LAD，CX的近段。右前斜位對LAD的判斷其縮短率較小，而左前斜位對LAD的判斷其縮短率則較大。手推造影劑，用力要均勻，速度要一致，用量一般在3-8ml，用量的多少取決于冠狀動脈血管床的大小。小血管床注入過多的造影劑，會引起心肌的反應，大血管床造影劑少則影象不清晰，注入造影劑的力度還與導管尖端的穩(wěn)定性有密切關系，管尖不穩(wěn)定，力度要小，否則稍用力將會使管尖移位。
五、右冠狀動脈造影
右冠狀動脈造影的基本要求與左冠狀動脈造影相同，包括推送導管技術(shù)，注射造影劑的方法和原則。導管首選JR4.0，X線體位選左前斜45°，右冠狀動脈造影時在導管達主動脈根部時，需要順時針旋轉(zhuǎn)180°方能使導管進入右冠狀動脈開口內(nèi)，操作時其關鍵之處在于要慢。先將導管送答主動脈瓣上，稍向上提1-2cm,管尖指向后，此時右手慢慢順時針旋轉(zhuǎn)導管，同時左手輕輕向上提導管，一邊旋轉(zhuǎn)，一邊上提，使管尖逐漸轉(zhuǎn)向前，進入右冠狀動脈開口。上提導管可以避免導管進入右冠狀動脈過深，引起嵌頓，緩慢旋轉(zhuǎn)才能使導管的尖端與尾端保持同步，避免管尖在進入右冠狀動脈開口部位后，仍在尾端旋轉(zhuǎn)，是導管在冠狀動脈內(nèi)轉(zhuǎn)圈。主動脈內(nèi)徑的寬度與導管的臂長的選擇關系不大，JR4.0可完成95%以上的冠狀動脈造影。一般右冠狀動脈開口朝上，可選擇JR3.5號導管，稍小一點，導管尖端可指向上。如果右冠狀動脈開口朝下，可選用Amplatz導管。
右冠狀動脈造影常選擇2-3個投照體位，1）左前斜45°，最常用，可顯示右冠狀動脈近、中、遠段，只是分叉后的血管重疊，不易區(qū)分；2）正位+頭10°，主要顯示右冠狀動脈遠段，后降支及后側(cè)支及分支，特別是顯示后三叉開口非常清楚；3）右前斜30°，主要顯示右冠狀動脈中段及其主要分支。一般情況下前兩個體位臨床足夠用了。常用造影劑劑量為3-6ml，以影象清晰為標準。
冠狀動脈造影時還必須注意的是在術(shù)中注意心電、壓力監(jiān)測，特別是行右冠狀動脈造影時，壓力嵌鈍的機會相對較多。在嵌頓時過多的注射造影劑，容易誘發(fā)心室纖顫。壓力嵌頓時壓力圖形主要表現(xiàn)為主動脈壓力明顯下降、主動脈壓力左室化，另外有時還要注意輕微的壓力下降伴有壓力波形形態(tài)的輕度變化也提示導管尖端接近嵌頓，須引起足夠的重視。
六、左心室造影
做冠狀動脈造影的同時常常需要行左室造影，了解左心功能，判斷心肌病變是否存在，為進一步評價預后，指導治療提供準確的依據(jù)。
左室造影常選用pigtail5或6F造影導管，最常應用的X線體位是右前斜30°，操叢導管進左心室時，首先要注意導管尖端的尾圈方向朝前，導引導絲可留置在導管內(nèi)加強導管的張力，導絲尖端向后退出導管尖端4-5cm。這樣，導管的尖端軟，導管的體部較硬，操叢較易，尖端可以通過打彎跨過主動脈瓣進入左室，此時導管的尖端常常掛在主動脈瓣上，由助手向前推送導引導絲，將豬尾巴導管的尾端打直，則尖端彈入左心室內(nèi)，術(shù)者稍退一點導管，使管尖居于左心室中央，連接高壓注射器進心進行造影。連接高壓注射器時特別要注意排空氣泡，要由技術(shù)員邊緩慢推造影劑，手術(shù)臺上邊連接導管，并仔細檢查核對，確定系統(tǒng)內(nèi)無氣泡后造影。造影劑一般用30-40ml,壓力選用500-700個大氣壓，流速15-17ml/秒。懷疑有室間隔處病變可加做左前斜45°，造影后連續(xù)記錄左心室與主動脈的連續(xù)壓力曲線。應用壓力曲線和左心室造影的資料，計算左心室功能的一些參數(shù)，包括EF，LVEDP，dP/dT等等。
七、造影圖象
做好冠狀動脈造影，除了具有熟練的操作技術(shù)外，另外一個關鍵的因素就是熟練了解冠狀動脈的解剖，以達到快速、準確的判斷出冠狀動脈是否有病變，病變的程度及范圍。特別是在急性心肌梗塞時，快速準確的判定出罪犯血管，對于及時行再灌注PCI術(shù)，十分重要。正常人群的冠狀動脈分布，右優(yōu)勢型占85%，由右冠狀動脈發(fā)出后降支和后側(cè)支；左優(yōu)勢型占8%，由左回旋支發(fā)出后降支和后側(cè)支；另外7%為均衡型，由左冠狀動脈回旋支或者右冠狀動脈共同發(fā)出后降支和后側(cè)支。另外還有值得說明的是冠狀動脈的走行因人而異，可以說沒有絕對完全相同的冠狀動脈血管，也沒有絕對完全相同的冠狀動脈病變，熟練的技巧在于大量的閱讀，才能熟識每一支血管，和每一處病變。
冠狀動脈病變的定位可直接用各血管支的名稱外，仔細區(qū)分可選用15段分法來描述。既右冠狀動脈分四段，第1段為右冠狀動脈的水平段；第2段為垂直段；第3段為后水平段；第4段為分支以后，包括后降支、后側(cè)支和房室結(jié)支；第5段為左主干，第6段為前降支的近段，從前降支的開口到分出第一間隔支；第7段為前降支的中段，從第一間隔支到分出第二對角支；第8段為前降支的遠段，第二對角支分出以后；第9段為第一對角支；第10段為第二對角支；第11段為回旋支近段；第12段為鈍緣支（OM）；第13段為回旋支的遠段；第14段為回旋支發(fā)出的后降支；第15段為回旋支發(fā)出的后側(cè)支。
冠狀動脈病變的判定包括病變的有無，病變的范圍和程度以及病變相關部位的情況。冠狀動脈粥樣硬化病變可表現(xiàn)為血管內(nèi)膜不光滑、不同程度的狹窄、對稱光滑的斑快、不規(guī)則不對稱的內(nèi)膜撕裂的斑快、內(nèi)膜的不同程度的鈣化、血栓、血管閉塞等等。不同特點的病變臨床具有不同的意義，急性冠狀動脈綜合證多表現(xiàn)為不規(guī)則的病變伴有內(nèi)膜撕裂和血栓。病變的范圍包括累積相應的血管、病變的長度、病變的數(shù)目。冠狀動脈病變的嚴重程度主要通過冠狀動脈的狹窄程度來確定，血管直徑>50%具有病理意義，可以引起心肌缺血，但是〈50%的狹窄不能排除其引起心肌缺血的可能性。血管直徑狹窄50%，相當于面積狹窄的75%；血管直徑狹窄75%，相當于面積狹窄的90%；血管直徑狹窄90%相當于面積狹窄的99%，所以說確定面積狹窄更具有臨床價值。但是目前臨床判定狹窄主要以直徑狹窄判斷為主。判斷的方法有人工肉眼觀察判定和自動定量判斷（QCA）兩種，主要是根據(jù)病變附近正常血管的直徑和病變血管的最小直徑來確定狹窄百分比。對于>80%的狹窄，肉眼判斷較準，與QCA比較變異較大，40-80%之間的狹窄，兩種方法較一致。但影象學的狹窄判定均低于解剖學上的狹窄判定。另外對于每一個重要的病變還必須注意病變處有否分支發(fā)出及距離分支的遠近、病變處血管及病變近段是否彎曲及彎曲的程度，對于病變的進一步處理非常重要。
美國AHA病變分型見表1，具有較大的臨床價值。
表1 美國AHA病變分型
A型病變 B型病變 C型病變
局限性（長度<10mm） 管狀狹窄（長度10-20mm）="" 彌漫性（長度="">20mm）
中心性 偏心性
容易到達 近段血管中度彎曲 近段血管嚴重彎曲
管壁光滑 管壁不規(guī)則 易碎的靜脈橋病變
無血栓 冠脈內(nèi)血栓
無或有輕度鈣化 中、重度鈣化
未完全閉塞 完全閉塞（<3個月） 完全閉塞（="">3個月）
非開口處病變 開口處病變
未累計大分支 分叉處病變，需導絲保護 有重要邊支不能保護
非成角病變（<45°） 成角病變（="">45°,<90°） 嚴重成角病變（="">90°）
B1型為單一種病變，B2型為同時具有兩種以上B型病變 。
此外，在冠狀動脈造影時還需注意的內(nèi)容有；對于慢性閉塞性冠狀動脈病變要注意觀察側(cè)枝循環(huán)的有無及程度，造影時暴光的時間要足夠長，方能顯示清楚側(cè)枝循環(huán)。反之在行一側(cè)血管的冠狀動脈造影時，如發(fā)現(xiàn)有側(cè)枝循環(huán)的出現(xiàn)，也提示對側(cè)血管以發(fā)生閉塞。有時冠狀動脈的起源異常，常規(guī)的造影方法比較困難，可先采用非選擇性主動脈造影，初步顯示冠狀動脈的開口和走行，然后選擇合適的導管根據(jù)初步的影象仔細尋找冠狀動脈開口。對于其他一些冠狀動脈病變，如冠狀動脈瘤、冠狀動脈瘺、肌橋等如仔細觀察均能確定。
八、并發(fā)癥
冠狀動脈造影的并發(fā)癥不多，且隨著該技術(shù)的發(fā)展和提高，并發(fā)癥逐年下降，盡管如此仍有冠狀動脈造影引起死亡的報道，所以特別是對于剛開展這一技術(shù)的醫(yī)院和對于處學者來說，需引起高度的重視。80年代歐洲和美國登記的并發(fā)癥見表2。其中有0.2%左右的死亡率，當然并發(fā)癥發(fā)生較多的為外周血管和局部出血的并發(fā)癥，盡管不危及生命，也應盡力避免。
表2 冠狀動脈造影的并發(fā)癥（80年代）
ICM n=5250
NHLBI n=7533
死亡
0.23%
0.2%
心梗
0.09%
0.25%
栓塞
0.13%
0.09%
其它
8%
7.4%
現(xiàn)代比較先進的冠心病介入治療的中心，冠狀動脈造影的死亡率以降至萬分之一，但外周血管的并發(fā)癥仍然不少見，有時需要外科處理。發(fā)生并發(fā)癥的相關因素與術(shù)者的經(jīng)驗密切相關，操作粗暴，造影劑入量及推法，術(shù)中合適的應用肝素以及術(shù)后恰當?shù)陌喂芗皦浩?，術(shù)后的密切觀察局部血管的情況和及時的處理異常的情況，均有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。除與操作技術(shù)相關外，病人的自身情況也于并發(fā)癥的發(fā)生密切相關，左主干病變>50%、左室功能異常，有2-3個階段運動異常、EF<>
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