一、慢阻肺的定義

GOLD 2017報告將慢性呼吸道癥狀納入慢阻肺定義中，指出慢阻肺是一種可防可治的常見病，以持續(xù)呼吸道癥狀和持續(xù)氣流受限為特征，與氣道和(或)肺對有害微?；驓怏w的異常反應(yīng)有關(guān)。1995年最初將慢阻肺定義為具有氣流受限的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫^[2]。由于慢性支氣管炎不能反映與慢阻肺的氣流受限程度，且部分患者在出現(xiàn)明顯氣流受限前并無慢性咳嗽癥狀，故各大指南逐漸將其從原定義中刪除。2001—2005年的GOLD報告中把具有慢性咳嗽、咳痰癥狀，但肺功能正常者定位為慢阻肺的'GOLD 0級，高危期' ^[3]。但之后的研究顯示，并非所有的GOLD 0級患者都會發(fā)展成慢阻肺，缺乏預(yù)測性^[4]。因此，2006年之后，GOLD 0級又被取消。盡管如此，關(guān)于慢性支氣管炎在慢阻肺中的意義一直存在爭議。

慢性支氣管炎在臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上。根據(jù)此定義，僅有少部分患者能達到診斷標準，但若使用SGRQ問卷定義慢性支氣管炎則敏感度更高^[5]，而老年人、吸煙指數(shù)高及有職業(yè)暴露因素者中慢性支氣管炎的發(fā)生率更高。該研究結(jié)果提示，慢性呼吸道癥狀在慢阻肺患者中被低估。值得注意的是，慢性呼吸道癥狀的發(fā)生可能早于氣流受限，且與急性呼吸樣事件的發(fā)生密切相關(guān)^[6]。肺功能正常者亦可存在慢性呼吸道癥狀，大量無氣流受限的吸煙者存在肺部結(jié)構(gòu)性改變，如肺氣腫、氣道壁增厚及殘氣量增多等^[6,7]。以上研究結(jié)果提示，慢性呼吸道癥狀可能是慢阻肺的一種臨床表型，應(yīng)被重視和早期干預(yù)。

二、慢阻肺綜合評估工具的更新

目前使用的慢阻肺綜合評估工具最初由GOLD 2011報告更新提出，摒棄了傳統(tǒng)的肺功能分級的評估模式，引入患者的臨床癥狀和未來加重風險^[8]。但其本身同樣存在一定的局限性：首先，ABCD評估工具與肺功能分級相比，并不能更好的預(yù)測慢阻肺患者的病死率或其他重要臨床結(jié)局^[9,10,11]。其次，D組患者的評估同時受'肺功能分級'和'急性加重史' 2個因素的影響，容易造成混淆^[12]。此外，盡管在整體人群水平，F(xiàn)EV₁是預(yù)測病死率、住院或者其他重要臨床結(jié)局的重要因素，但其在指導(dǎo)個體化治療方面準確性不足，不能單獨用于指導(dǎo)慢阻肺治療。為了糾正上述不足，在維持一致性和簡便性的基礎(chǔ)上，GOLD 2017對ABCD評估工具進行了優(yōu)化，將肺功能從綜合評估系統(tǒng)中剔除，僅采用呼吸道癥狀和急性加重風險進行ABCD分組，肺功能分級與ABCD分組相互獨立，這意味著部分無急性加重的患者將會被分至GOLD 4級、B組。新版的評估工具突出了疾病癥狀和急性加重風險在指導(dǎo)治療中的重要性，并在某些情況下(如住院或者急性加重需要緊急治療等)，臨床醫(yī)生并不了解患者的肺功能分級，只能根據(jù)患者的臨床癥狀和急性加重史對病情進行評估。新版綜合評估系統(tǒng)將分為3個步驟：首先，通過肺功能檢測確診慢阻肺；其次，根據(jù)FEV₁評估氣流受限程度；最后，使用mMRC和CAT評估患者的臨床癥狀，并記錄患者前一年的急性加重史，對患者進行ABCD分組，指導(dǎo)慢阻肺的治療。

三、吸入技術(shù)的評價和定期評估

吸入治療是慢阻肺治療的基石，GOLD 2017報告著重強調(diào)對吸入技術(shù)進行教育和培訓(xùn)的重要性。市場上常見的吸入裝置包括霧化器、定量吸入器、軟霧吸入器、吸氣啟動裝置(吸氣啟動的定量吸入器)、單劑量干粉吸入器和多劑量干粉吸入器等^[13]。不同的吸入藥物配套使用的吸入裝置不同，至于哪一種吸入裝置更好，目前尚無定論。研究結(jié)果顯示，超過2/3的患者在使用吸入裝置時出現(xiàn)至少1項錯誤^[14,15,16]。僅有23%的慢阻肺患者在出院后仍能正確使用干粉吸入器^[17]。吸入裝置的不正確使用導(dǎo)致慢阻肺癥狀控制不良^[15]。影響吸入裝置正確使用的主要因素包括老年人、同時使用多種吸入裝置及使用前未對吸入技術(shù)進行教育^[18]，而通過教育(尤其是教學-反饋的教育方式)能改善部分患者的使用情況^[18,19]。研究結(jié)果表明，盡管慢阻肺患者在使用不同吸入裝置時出錯的類型和頻率不同，但是每一種裝置都需要在使用前對吸入技術(shù)進行解說和定期檢查^{[20,21,22,23,24,25,26]}。因此，定期檢查患者使用吸入裝置是否正確非常重要，可以鼓勵患者定期攜帶吸入裝置到醫(yī)療機構(gòu)進行吸入技術(shù)培訓(xùn)。如果患者經(jīng)過教育后仍然不能掌握吸入技術(shù)，則建議更換另一種吸入藥物及裝置。在制定吸入方案時要結(jié)合患者的病情嚴重程度、身體活動能力以及認知能力等^[13,27,28]，但是迄今為止，選擇藥物前仍未對患者進行適合的測試。

四、慢阻肺與肺康復(fù)

肺康復(fù)治療可以改善穩(wěn)定期慢阻肺患者的呼吸困難、生活質(zhì)量和運動耐量(A類證據(jù))^[29]。肺康復(fù)治療的最佳獲益時間為6～8周，目前尚無證據(jù)能夠證實12周以上的肺康復(fù)治療效果更好^[30]。GOLD 2017報告推薦運動訓(xùn)練的頻率為1周2次。肺康復(fù)治療適應(yīng)于絕大多數(shù)的慢阻肺患者，包括高碳酸血癥者^[31]?；颊呓邮芊慰祻?fù)治療后，其運動耐量和生活治療均得到顯著改善，中重度患者療效更佳^[29]。在慢阻肺急性加重后的4周內(nèi)開始肺康復(fù)治療，可以降低再住院率和病死率^[32]。然而，并非越早開始肺康復(fù)治療越好，在急性加重48 h內(nèi)開始肺康復(fù)治療并不能降低1年內(nèi)再住院率或者更好的改善患者的健康狀況，甚至可能會導(dǎo)致病死率增加^[33]。這提示我們，在臨床實踐中，肺康復(fù)治療前應(yīng)對患者進行評估和篩選，把握肺康復(fù)治療時機，制定個體化肺康復(fù)計劃，旨在最大限度的改善患者的整體功能。

五、慢阻肺的自我管理、整合醫(yī)療及姑息治療

1．自我管理：

GOLD 2017報告強調(diào)了自我管理在慢阻肺治療中的重要作用。慢阻肺的自我管理是一個有組織性的但又個體化的過程，通常由多個部分組成，主要目的是激勵、促進和支持患者積極適應(yīng)健康行為，掌握更好的管理自身疾病的技能^[34]。自我管理能顯著改善慢阻肺患者的健康狀況，減少呼吸相關(guān)住院率和全因住院率^[35]。那么，慢阻肺患者通過自我管理能否降低疾病病死率呢？最近的一項薈萃分析顯示：自我管理并不能降低慢阻肺的總病死率^[36,37]。目前尚無統(tǒng)一的自我管理規(guī)范，未來還需要更多的臨床研究去深入探討。

2．整合醫(yī)療：

關(guān)于整合醫(yī)療在慢阻肺管理中的作用一直存在爭議。GOLD 2017新增一篇關(guān)于整合醫(yī)療對慢性疾病患者臨床結(jié)局的影響的研究^[38]。結(jié)果顯示遠程醫(yī)療干預(yù)12個月后，患者的生活質(zhì)量和焦慮、抑郁等心理狀態(tài)沒有得到改善。此次報告指出患者并不能從整合醫(yī)療及遠程醫(yī)療中獲益，證據(jù)等級為B級。

3．姑息治療：

慢阻肺患者即使接受了最佳治療，仍然會有氣促、運動耐量下降、乏力等癥狀，并會感到恐懼、焦慮、抑郁等^[39]。全面的姑息治療能顯著改善這些癥狀，但是既往姑息治療卻僅用于終末期的慢阻肺患者。GOLD 2017報告新增了呼吸困難、恐懼、焦慮、抑郁、乏力姑息治療相關(guān)內(nèi)容，指出姑息治療對慢阻肺患者的重要作用(包括非終末期患者)，可以顯著提高患者的生活質(zhì)量。阿片類藥物、神經(jīng)肌肉電刺激、氧療、使用風扇將氣流吹到臉上等方法可以減輕患者的呼吸困難^{[40,41,42,43,44,45]}，證據(jù)等級為C級。通過自我管理教育、肺康復(fù)、營養(yǎng)支持以及身心療法能改善乏力癥狀^[46],證據(jù)等級為B級。

六、慢阻肺與長期家庭氧療、長期無創(chuàng)正壓通氣及經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)

1．長期家庭氧療：

長期家庭氧療在慢阻肺并發(fā)慢性呼吸衰竭患者中的作用毋庸置疑，可以增加重度靜息低氧血癥患者的生存率^[47]。但是長期家庭氧療對患者的住院率、運動耐量及生活質(zhì)量等有無影響尚不明確。GOLD 2017報告中引用一項前瞻性多中心研究^[48]，該研究共納入來自42個研究中心的738例中度靜息低氧血癥或運動相關(guān)低氧血癥的穩(wěn)定期慢阻肺患者，結(jié)果顯示長期家庭氧療組與非長期家庭氧療組比較，生存周期、初次住院時間、全因住院率、急性加重率和慢阻肺相關(guān)住院率無統(tǒng)計學差異，此外，兩組患者生活質(zhì)量、肺功能及6 min步行距離亦無明顯差異(A類證據(jù))，提示長期家庭氧療對穩(wěn)定期慢阻肺并發(fā)中度低氧血癥患者無明顯療效。

2．無創(chuàng)機械通氣：

對于慢阻肺并發(fā)慢性高碳酸血癥的患者，臨床醫(yī)師有時會推薦長期家庭無創(chuàng)正壓通氣。對于因急性加重或急性呼吸衰竭而住院的患者，無創(chuàng)正壓通氣可以降低患者病死率^[49,50,51]。GOLD 2017報告推薦對于近期住院患者，尤其是存在日間高碳酸血癥者，給予長期無創(chuàng)正壓通氣可以改善非住院生存率(B類證據(jù))。長期家庭無創(chuàng)通氣期在穩(wěn)定期患者健康狀況及生存率方面的研究一直備受爭議。繼GOLD 2015和GOLD 2016后GOLD 2017報告指出，目前的證據(jù)尚不足以對穩(wěn)定期慢阻肺患者制定推薦意見。

3．經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)：

近年來，經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)治療晚期非均質(zhì)肺氣腫已經(jīng)成為研究熱點，但由于缺乏循證醫(yī)學證據(jù)肯定其療效，GOLD文件對此技術(shù)的臨床應(yīng)用一直保持觀望的態(tài)度。GOLD 2017對此作了重大更新，推薦對重度肺氣腫患者進行經(jīng)支氣管鏡介入治療，可以顯著改善患者的呼氣末肺容積、運動耐量、健康狀態(tài)及肺功能，主要方法包括支氣管活瓣植入肺減容術(shù)(B類證據(jù))和線圈肺減容術(shù)(B類證據(jù))，但并非所有肺氣腫患者均適用此項技術(shù)，治療前應(yīng)對患者進行篩選。該項技術(shù)主要適用于重度肺氣腫患者^[52]，非均質(zhì)性肺氣腫較均質(zhì)性肺氣腫患者療效更佳^[53]，對存在小葉間側(cè)支通氣的肺氣腫患者無效^[54]。報告指出，聚合物密封劑減容術(shù)及氣道內(nèi)蒸汽熱消融術(shù)可能導(dǎo)致病死率增高或急性加重等嚴重不良反應(yīng)^[55,56,57]，目前并不適用于臨床。

七、穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療

GOLD 2017報告針對新的ABCD分組系統(tǒng)，對穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略亦進行了相應(yīng)的更新，用藥方案更加個體化，包括升級和降級的藥物治療等。

穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略解讀如下：(1)A組患者：所有A組患者均需要使用支氣管擴張劑(短效或者長效)，評估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管舒張劑。(2)B組患者：B組患者的起始用藥是長效支氣管舒張劑(LAMA或LABA)：長效支氣管舒張劑效果優(yōu)于按需使用的短效支氣管舒張劑^[58,59]。目前尚無證據(jù)支持哪類長效支氣管舒張劑作為初始治療藥物能夠更好的緩解B組患者的癥狀，具體藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者對癥狀緩解程度的感受；對于單藥治療不能有效緩解呼吸困難的患者，推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療^[60]；若患者存在嚴重的呼吸困難，初始用藥應(yīng)選擇LAMA/LABA聯(lián)合方案；若加用另外一種支氣管舒張劑不能改善癥狀，建議降級至單藥治療；需要綜合考慮B組患者可能存在的合并癥及其對癥狀和預(yù)后的影響^[61,62]。(3)C組患者：C組患者的起始用藥首選長效支氣管舒張劑單藥治療，推薦LAMA：在兩項頭對頭研究中，LAMA在預(yù)防急性加重方面優(yōu)于LABA^[63,64]；若患者存在持續(xù)的急性加重，可聯(lián)合應(yīng)用LAMA/LABA，或者LABA/糖皮質(zhì)激素(激素)。但激素可能增加部分患者發(fā)生肺炎的風險，因此首選LAMA/LABA聯(lián)合用藥。(4)D組患者：對于D組患者，首選LAMA/LABA聯(lián)合治療：研究結(jié)果顯示LAMA/LABA聯(lián)用在改善患者報告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于單藥。若起始采用單藥治療，首選LAMA：因其預(yù)防急性加重效果優(yōu)于LABA；在D組患者中LAMA/LABA聯(lián)用在預(yù)防急性加重和改善其他患者報告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于LABA/激素；D組患者接受激素治療發(fā)生肺炎風險更高^[65,66]。

對于既往診斷或目前懷疑為ACOS或血嗜酸粒細胞增多的患者，LABA/激素可作為初始治療的首先方案；對于LAMA/LABA無法控制急性加重的患者，推薦以下兩種治療方案：升級為LAMA/LABA/激素(比較LAMA/LABA和LAMA/LABA/激素在預(yù)防急性加重方面的研究正在進行中)；轉(zhuǎn)換為LABA/激素，但目前尚無證據(jù)證明從LAMA/LABA轉(zhuǎn)換為LABA/激素能更好地預(yù)防急性加重。若LABA/激素不能有效改善急性加重或呼吸道癥狀，可加用LAMA；若LAMA/LABA/激素仍無法控制急性加重，可考慮如下方案：(1)加用羅氟司特：對于FEV₁占預(yù)計值<>^[67]，尤其是近一年至少發(fā)生一次因急性加重住院的患者^[68]；(2)加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：其中阿奇霉素的證據(jù)最多^[69,70]，但用藥時要考慮抗生素耐藥的問題；(3)停用激素：由于激素可能增加不良反應(yīng)，若聯(lián)用激素治療無效時，及時撤除不會帶來額外風險。

八、慢阻肺的出院標準和隨訪管理

出院標準

1．患者的臨床癥狀和實驗室檢查結(jié)果全面恢復(fù)。

2．確定患者能夠理解并堅持治療。

3．再次評價患者的吸入技術(shù)。

4．確?；颊咭呀?jīng)明白何時撤除急性期治療藥物，如糖皮質(zhì)激素和(或)抗生素。

5．評估患者是否需要長期氧療。

6．制定并發(fā)癥的管理計劃并隨訪。

7．按照指南推薦安排隨訪計劃：早期隨訪：出院4周以內(nèi)；晚期隨訪：出院12周以內(nèi)。

8．識別出患者所有的臨床和檢查異常。

隨訪標準

1～4周隨訪內(nèi)容

1．評估患者應(yīng)對常見問題的能力。

2．幫助患者回顧和理解治療方案。

3．再次評價患者的吸入技術(shù)。

4．再次評估患者是否需要長期氧療。

5．記錄患者身體活動的能力及日?；顒觾?nèi)容。

6．通過CAT或mMRC問卷評分記錄患者的癥狀。

7．判斷合并癥的情況。

12～16周隨訪內(nèi)容

1．評估患者應(yīng)對常見問題的能力。

2．幫助患者回顧和理解治療方案。

3．再次評價患者的吸入技術(shù)。

4．再次評估患者是否需要長期氧療。

5．記錄患者身體活動的能力及日?；顒觾?nèi)容。

6．評估肺功能：FEV₁。

7．通過CAT或mMRC問卷評分記錄患者的癥狀。

8．判斷合并癥的情況。

九、慢阻肺與合并癥

慢阻肺合并周圍血管疾病

GOLD 2017報告第六章'慢阻肺與合并癥'的心血管疾病部分，新增加了慢阻肺與周圍血管疾病(peripheral artery disease, PAD)的相關(guān)內(nèi)容：PAD通常與動脈粥樣硬化性心臟病有關(guān)，可能對慢阻肺患者的功能活動及生活質(zhì)量產(chǎn)生影響^[71]。COSYCONET研究結(jié)果顯示8.8%的慢阻肺患者合并PAD，與無PAD的患者相比，合并PAD的慢阻肺患者6 min步行距離更短(108 m vs 103 m)、生活質(zhì)量更差(SGRQ評分：42.7對49.7; CAT評分：17.9對19.6；EQ-5D VAS：57.2對51.2)。對于有血管事件高危因素的慢阻肺患者，應(yīng)考慮合并PAD的可能，并充分意識其危害。

慢阻肺與阻塞性睡眠呼吸暫停

慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)被稱為重疊綜合征^[72]。與單純的慢阻肺或OSA患者比較，重疊綜合征患者的預(yù)后更差。與單純的OSA比較，重疊綜合征患者在睡眠期間更容易發(fā)生缺氧，發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥的總睡眠時間更長^[73]。重疊綜合征患者發(fā)生呼吸暫?？梢詫?dǎo)致缺氧更加嚴重，心律失常更為頻繁^[74]。此外，與單純的慢阻肺或OSA患者比較，重疊綜合征患者更容易發(fā)生日間肺動脈高壓^[75,76]。

慢阻肺與基礎(chǔ)疾病

多病癥是指同時存在2種或以上的慢性疾病。在任何年齡階段的人群中，多病癥的發(fā)生率均逐漸升高，而慢阻肺常見于絕大多數(shù)的多病癥患者中。多病癥患者同時存在多種疾病的癥狀，故其癥狀和體征非常復(fù)雜。目前尚無證據(jù)表明多病癥中慢阻肺的治療需不同于普通慢阻肺的治療。由于患者通常難以接受長期使用多種藥物治療，因此多病癥患者的治療應(yīng)盡量簡單。

總之，GOLD 2017報告的主要更新內(nèi)容如上所述，使得我們對慢阻肺的認識進一步提高，但是仍然存在一些尚未闡明的問題，以后還需要進一步研究探討。隨著國內(nèi)外學者對慢阻肺的深入研究以及大數(shù)據(jù)時代的到來和新技術(shù)手段的發(fā)展，將會有更多循證醫(yī)學證據(jù)和來自真實世界的研究被寫入GOLD，指導(dǎo)臨床實踐的應(yīng)用。

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