編譯｜熱暈的KK

來(lái)源｜醫(yī)學(xué)界心血管頻道

高血壓是心血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素之一，也是全球發(fā)病率和死亡率的重要原因。

 最近來(lái)自發(fā)達(dá)國(guó)家一項(xiàng)調(diào)查顯示，高血壓發(fā)病率約為20%-30%，然而卻只有51% - 80%患者接受治療，僅27%-66%患者血壓控制達(dá)標(biāo)，其中對(duì)治療無(wú)應(yīng)答的難治性高血壓是血壓控制未達(dá)標(biāo)的原因之一。

難治性高血壓定義

通常被定義為：使用三種或以上的降壓藥物治療后，血壓仍> 140/90 mmHg。

“A+C+D”三藥治療

英國(guó)國(guó)家健康和保健研究所(NICE)指南明確指出，這三種降壓藥物應(yīng)包括最佳劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣通道拮抗劑和利尿劑。

警惕假性難治性高血壓

為避免因假性難治性高血壓的誤診，臨床醫(yī)師必須仔細(xì)評(píng)估患者的臨床表現(xiàn)。

排除干擾因素

需排除血壓測(cè)量誤差、白大衣高血壓、患者未遵醫(yī)囑服藥或?qū)δ承┙祲核幬锊荒偷纫自斐杉傩噪y治性高血壓等因素。

對(duì)于有白大衣綜合征的患者，建議進(jìn)行連續(xù)家庭自測(cè)血壓或重復(fù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，因?yàn)?0%～25%的這類患者可能在隨訪3～6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)真性難治性高血壓（服用≥3種藥物時(shí)診室血壓和24小時(shí)血壓仍未得到控制）。

服藥依從性

評(píng)價(jià)患者服藥依從性的金標(biāo)準(zhǔn)是：服藥后采集尿樣，并使用高性能液相色譜-質(zhì)譜法檢查相關(guān)藥物代謝物。

第四線抗高血壓藥物

當(dāng)用3種降壓藥（NICE將其稱為“A+C+D”即：一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(A)，鈣通道拮抗劑(C)，及利尿劑如噻嗪類、磺胺類、吲達(dá)帕胺等(D)）無(wú)法控制血壓時(shí)，需要考慮添加第四種抗高血壓藥物。

越來(lái)越多的證據(jù)提示，鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（如依普利酮和螺內(nèi)酯）在難治性高血壓患者中對(duì)改善血壓控制有益（無(wú)論循環(huán)醛固酮水平如何）。因此，對(duì)于采用3藥方案治療，達(dá)到或接近最大劑量后血壓仍有升高的患者應(yīng)考慮這類藥物。

發(fā)病機(jī)制未明

盡管難治性高血壓的原因尚不清楚，較為公認(rèn)的假設(shè)為：它是由腎臟中不適當(dāng)?shù)拟c潴留引起的?；诖薔ICE指南建議：鉀< 4.5="" mmol/l的患者加用螺內(nèi)酯；鉀="">4.5 mmol/L的患者可將現(xiàn)有噻嗪類或噻唑類利尿劑加倍。

不耐受螺內(nèi)酯的患者，可嘗試其他利尿劑

對(duì)于那些不耐受螺內(nèi)酯患者，循證治療的選擇則更為有限，對(duì)鉀< 4.5="">

其他治療方法獲益尚未明確

目前，腎去交感神經(jīng)術(shù)、頸動(dòng)脈壓受體刺激和中央動(dòng)靜脈吻合術(shù)的療效仍不確定，在常規(guī)臨床診療中不建議進(jìn)行上述治療。