摘自：蘇仲生, 王明, 馬明,等. 急性期腦出血誤診為顱內(nèi)占位病變一例[J]. 臨床內(nèi)科雜志, 2017, 34(2):89-90. 病例介紹 61歲女性，因“頭暈、頭痛1天，右側(cè)肢體乏力1小時”入院?；颊哂谌朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，自覺右側(cè)肢體乏力1小時，無惡心、嘔吐，無意識障礙。 急診MRI平掃示：左側(cè)丘腦可見小團(tuán)狀異常信號病變，T1WI、T2WI均呈等信號，邊界欠清楚，周圍可見大片不規(guī)則腦水腫，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號；MRI增強掃描示：左側(cè)丘腦內(nèi)出現(xiàn)一不規(guī)則明顯環(huán)狀強化，其內(nèi)信號不均，似見強化壁結(jié)節(jié)，周圍水腫區(qū)無強化（圖1）。MRI檢查結(jié)果提示左側(cè)丘腦占位性病變，多考慮膠質(zhì)瘤。 圖1 急性腦出血患者頭顱MRI檢查結(jié)果 1A、1B：MRI平掃橫斷面示左側(cè)丘腦病灶在T1WI、T2WI上呈等信號，周圍水腫呈不規(guī)則片狀T1WI低信號、T2WI高信號； 1C：MRI橫斷面增強掃描病灶呈不規(guī)則環(huán)狀強化（如箭頭所示） 患者既往無特殊病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、高血脂及腦血管病家族史。入院體格檢查：生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓116/80 mmHg，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺檢查無明顯異常，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級。 初步診斷：顱內(nèi)占位性病變。 入院后第2天患者自述頭痛、頭暈進(jìn)一步加重，伴惡心，無嘔吐，進(jìn)一步行CT檢查示：左側(cè)丘腦斑片狀高密度，CT值64HU，周圍伴低密度水腫帶（圖2），考慮為急性期腦出血。 圖2 急性腦出血患者頭顱橫斷面CT檢查結(jié)果 左側(cè)丘腦斑片狀高密度，周圍伴低密度水腫帶 予患者脫水、降顱內(nèi)壓、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥治療，患者癥狀逐漸減輕，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至V級，住院12天后癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。2個月后復(fù)查MRI示：左側(cè)丘腦病灶在T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，為內(nèi)含類似腦脊液的“液性囊腔”，邊界清楚，周圍水腫明顯減輕，增強掃描病變無強化（圖3）。 圖3 患者治療后頭顱MRI復(fù)查結(jié)果 3A、3B：MRI橫斷面掃描示病灶為“液性囊腔”； 3C：增強掃描病變無明顯強化（如箭頭所示） 討論 腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，約占腦卒中患者的20%，可由腦動脈瘤、血管畸形、腫瘤等引起，臨床上以高血壓和腦動脈硬化患者最易發(fā)生。CT是腦出血的首選檢查方法，急性期CT檢查迅速，診斷準(zhǔn)確性高。近年來，隨著高場強MRI的普及，臨床表現(xiàn)不典型的腦出血患者首選MRI檢查的比例增加，MRI診斷早期腦出血的價值日益增高。 影像學(xué)上，腦出血按時間順序可分為4個階段：超急性期（4～6h）、急性期（7～72h）、亞急性期（3天～2周）、慢性期（＞2周）。各階段血腫具有不同的MRI表現(xiàn)，這與血紅蛋白的氧化過程、細(xì)胞的破裂、組織的水腫等病理生理過程有關(guān)。 超急性期/急性期腦出血常規(guī)掃描序列TIWI、T2WI對病灶發(fā)現(xiàn)有一定的特異性及敏感性，大部分病灶在T1WI呈等或稍低信號，少數(shù)患者也可出現(xiàn)稍高或高信號，可以提示出血。絕大多數(shù)血腫周邊會出現(xiàn)環(huán)形或半環(huán)形的線樣T1WI低信號，此為血腫凝固、血塊收縮、血清析出形成的水樣環(huán)，這一征象是診斷超急性期/急性期腦出血的一個重要線索。T2WI病變信號多變，多為等或低信號為主的混雜信號。研究認(rèn)為，磁敏感加權(quán)成像（SWI）最早可在腦出血23min內(nèi)出現(xiàn)低信號，故當(dāng)常規(guī)MRI不能完全排除腦出血時?？杉訏逽WI序列。 亞急性期及慢性期的血腫MRI信號特點比較明顯，亞急性期在T1WI、T2WI上均呈高信號，慢性期在T1WI上呈低信號、T2WI上呈高信號，診斷較明確。 本例患者臨床癥狀較輕，T1WI、T2WI均呈等信號，周圍伴有不規(guī)則腦水腫，增強掃描出現(xiàn)環(huán)狀強化，其MRI誤診原因主要為： （1）水腫及占位征象的誤導(dǎo)：雖然左側(cè)丘腦病灶較小，但水腫明顯且不規(guī)則沿白質(zhì)分布，有一定的占位征象。但腦腫瘤的腦水腫嚴(yán)重，常在白質(zhì)內(nèi)呈指狀分布，而腦出血一般為出血周圍環(huán)以水腫帶，水腫程度輕。 （2）病灶增強表現(xiàn)的誤導(dǎo)：本例患者腦出血MRI增強掃描出現(xiàn)不規(guī)則環(huán)形強化，以往認(rèn)為急性期血腫沒有強化，而現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)急性血腫由于周圍腦組織壞死，血腦屏障破壞，也可有強化現(xiàn)象，造成診斷困難。 （3）對超急性腦出血的MRI認(rèn)識不足：過度依賴MRI增強掃描結(jié)果，缺乏有效鑒別診斷；SWI對出血高度敏感，如條件允許可列入常規(guī)檢查； （4）臨床表現(xiàn)不典型：本例臨床癥狀較輕，腦出血和腦腫瘤同是神經(jīng)系統(tǒng)病變，雖然發(fā)病機制及對腦損害特點各異，但有時二者臨床表現(xiàn)類似，致使鑒別診斷困難。 總之，MRI對不同階段腦出血診斷價值有較大差異，僅依據(jù)MRI信號特點不易與顱內(nèi)占位性病變鑒別，臨床上應(yīng)根據(jù)病灶大小、形態(tài)及周圍信號形態(tài)等改變，以及多種序列表現(xiàn)綜合分析，以提高診斷準(zhǔn)確性。 |
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