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所謂直腸癌 MRl 入門(mén)口訣，即「DISTANCE」，通過(guò)這個(gè)單詞，我們可以更快速更有邏輯的掌握直腸癌 MRI 要領(lǐng)。該文編譯自 2013 年的一篇經(jīng)典文章，我自己也聽(tīng)過(guò)北大人民醫(yī)院的王屹教授、協(xié)和醫(yī)院的薛華丹教授以此口訣講授直腸癌的 MRI，特分享之。 口訣 1：「DIS」 從腫瘤下緣到移行皮膚的距離 需要掌握以下幾點(diǎn)： 1. 肛緣是肛管末端由肛門(mén)皮膚和肛周皮膚之間形成的過(guò)渡區(qū)域。 2. 腫瘤水平是從腫瘤隆起邊緣的最末端到肛緣測(cè)量。 3. 因?yàn)轭A(yù)后和手術(shù)治療方式受腫瘤位置的影響，傳統(tǒng)上直腸分為 3 段： （1）高位：腫瘤的最下緣距離肛緣超過(guò) 10 cm。高位直腸前壁被腹膜返折覆蓋，腫瘤腹膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)仔細(xì)的解剖以減少腫瘤播散。 腹膜返折附著點(diǎn)的高度可變，尤其是在女性中，甚至可以低至距離肛緣 5 cm。此部位腫瘤需仔細(xì)評(píng)估腹膜返折。 （2）中位：腫瘤的最下緣距離肛緣 5～10 cm。位于腹膜返折下方的直腸完全被直腸系膜包繞，適用于 TME。手術(shù)切緣由直腸系膜筋膜形成， 是 TME 手術(shù)的解剖平面。 （3）低位：腫瘤的最下緣距離肛緣小于 5 cm。在這個(gè)水平上，直腸的直徑逐漸變細(xì)。直腸系膜筋膜與殘留的泌尿生殖隔相融合，是一個(gè)致密的筋膜帶（男性的 rectoprostatic 筋膜，女性的直腸陰道間隔）。肛管直腸結(jié)合部被恥骨直腸韌帶向前拉伸。 圖 1 低位直腸癌患者的矢狀 T2 加權(quán)圖像。箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣 <5> 圖 2 中位直腸癌患者的矢狀 T2 加權(quán)圖像。箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣 5～10 cm。 圖 3 高位直腸癌患者的矢狀 T2 加權(quán)圖像。箭頭顯示腫瘤下緣距離肛緣 >10 cm。 口訣 2：「T」 直腸癌的 T 分期 MR 成像中，直腸癌的 T 分期很大程度上取決于腫瘤、粘膜下層、肌層和直腸系膜間 T2 信號(hào)強(qiáng)度的差異。 T1 直腸癌局限于粘膜和粘膜下層；T2 腫瘤侵襲了固有肌層；T3 病變超過(guò)固有肌層。 圖 4 直腸癌 T 分期示意圖 1 MR 無(wú)法區(qū)分腫瘤是局限于黏膜下層還是浸潤(rùn)至固有肌層，直腸內(nèi)超聲（US）能夠更準(zhǔn)確地區(qū)分 T1 和 T2。T1～2 期腫瘤未穿透腸壁，預(yù)后較好，T1～2 期 MRI 上可見(jiàn)直腸腸壁完整的黑色邊界。 圖 5 遠(yuǎn)端直腸半圓形 T2 腫瘤，與外部肌層分界明顯 2 MRI 檢測(cè)直腸周?chē)M織浸潤(rùn)的敏感性為 82%，腫瘤侵犯或結(jié)締組織增生反應(yīng)均可表現(xiàn)為直腸周?chē)?rùn)，為了避免分期不足，出現(xiàn)直腸周?chē)?rùn)即作為 T3 期腫瘤。 圖 6 T3 直腸癌 MRF-，腫瘤浸潤(rùn)直腸系膜，1～4 點(diǎn)鐘位置 圖 7 直腸周?chē)?rùn)（左）；腫瘤局限于腸壁（右） 3 在 T3 腫瘤的描述中，報(bào)告應(yīng)包括腫瘤邊緣和 MRF 之間的最短距離。MRF 陽(yáng)性導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加（當(dāng)腫瘤邊緣和 MRF 之間的距離小于 1 mm 時(shí)，MRF 被認(rèn)為是陽(yáng)性）。 圖 8 T3 直腸癌 MRF+ 4 基于英國(guó) MRC 的 MERCURRY 研究所確立的標(biāo)準(zhǔn)，高分辨率 MRI 下，按照原發(fā)腫瘤突破腸壁固有肌層后侵入直腸系膜內(nèi)的垂直距離來(lái)區(qū)分，按 1 mm，1～5 mm，6～15 mm，>15 mm 將 T3 分為 a、b、c、d 四個(gè)亞組。 圖 9 T3a<1> 圖 10 T3b：1～5 mm
圖 11 T3c：5～15 mm
圖 12 T3d >15 mm 而北美放射學(xué)會(huì)用的是 T3abc 亞分期，更為簡(jiǎn)潔：
圖 13 北美 T3abc 的定義 5 低直腸完全被直腸內(nèi)筋膜覆蓋。在直腸中部，其后側(cè)和外側(cè)由直腸內(nèi)筋膜覆蓋，但在前側(cè)由內(nèi)臟腹膜覆蓋。內(nèi)臟腹膜生長(zhǎng)意味著擴(kuò)散到腹膜腔。在矢狀 T2 加權(quán)圖像上，腹膜反折可以描繪為連接膀胱與直腸前后方面的低信號(hào)細(xì)線。
圖 14 軸向 T2 加權(quán)圖像上，沿著內(nèi)臟腹膜有腫瘤向內(nèi)生長(zhǎng)（箭頭）
圖 15 同一患者腹膜轉(zhuǎn)移的矢狀圖（箭頭），在直腸內(nèi)還有可疑的淋巴結(jié) 6 T4 期腫瘤侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)，如盆壁、陰道、前列腺、膀胱或精囊，這類(lèi)局部晚期患者需要進(jìn)行長(zhǎng)程放化療和廣泛切除。
圖 16 在矢狀 T2W 圖像上，直腸和陰道后壁之間有脂肪平面的損失。在軸向圖像上，看到腫瘤的相對(duì)低的信號(hào)強(qiáng)度延伸到陰道的后壁（箭頭） 以下 5 幅圖例請(qǐng)連續(xù)觀看：
圖 17～21 腫瘤的低信號(hào)強(qiáng)度延伸到陰道的后壁（箭頭）
圖 22 浸潤(rùn)到子宮后壁的腫瘤 口訣 3：「A」 肛門(mén)復(fù)合體 - 括約肌和直腸肌 肛管直腸結(jié)合部，直腸固有肌層變化：1. 環(huán)形肌變厚形成內(nèi)括約肌。2. 外括約肌復(fù)合體由肛提肌最下部，恥骨直腸肌和外括約肌組成。3. 低位肛管中兩個(gè)括約肌形成明顯的括約肌間隙。
低直腸腫瘤與陽(yáng)性切緣率較高，局部復(fù)發(fā)率高，存活率差相關(guān)。這主要是由于解剖學(xué)考慮以及直腸系膜在此水平下降的事實(shí)。 有學(xué)者提出了一種低直腸腫瘤 T 分期。這種分期是基于冠狀和軸向 T2 加權(quán)圖像。
對(duì)于低直腸腫瘤，可以根據(jù)腫瘤分期進(jìn)行三種不同的手術(shù)方式。
圖 23 手術(shù)方式。黑色線：TME；綠色線：ISR；灰色線：ELAPE 口訣 4：「N」 直腸癌的 N 分期 精確的淋巴結(jié)分期是重要的，因?yàn)檗D(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量影響預(yù)后。在 MRI 圖像上確定淋巴結(jié)受累，傳統(tǒng)上依賴(lài)于尺寸評(píng)估。然而反應(yīng)性和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)之間，在尺寸上存在相當(dāng)大的重疊。此外，正常大小的淋巴結(jié)中常見(jiàn)微轉(zhuǎn)移。因此不提倡用大小來(lái)評(píng)估淋巴結(jié)是否存在腫瘤。 基于形狀、邊界和信號(hào)強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被證明是更可靠的。使用這些標(biāo)準(zhǔn)，與組織病理學(xué)評(píng)估相比，MRI 確定淋巴結(jié)受累的準(zhǔn)確度為 85%。然而陰性 MRI 成像不能排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因?yàn)槌上窦夹g(shù)不能確定淋巴結(jié)內(nèi)的微轉(zhuǎn)移。 以下是淋巴結(jié)分期診斷線索： 1. 均勻的淋巴結(jié)小于 10 mm，具有均勻信號(hào)強(qiáng)度不可疑。 2. 具有不規(guī)則邊界和/或混合信號(hào)強(qiáng)度是可疑的。 3. 存在 1～3 個(gè)可疑淋巴結(jié)是 N1，存在 4 個(gè)或更多個(gè)是 N2。 4. 必須報(bào)告位于 CRM 1 mm 以?xún)?nèi)的任何淋巴結(jié)，因?yàn)樗叨瓤梢?CRM 陽(yáng)性。 5. 記錄任何可疑骨盆側(cè)壁淋巴結(jié)的位置和大小，這將改變放射治療靶區(qū)。其次，外科醫(yī)生將需要進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)（髂內(nèi)淋巴結(jié)清掃）。
圖 24 直腸區(qū)域淋巴結(jié)
圖 25 DWI 有助于檢測(cè)淋巴結(jié)
圖 26 矢狀位 T2W 圖像下，低直腸癌，在后側(cè)的直腸內(nèi)脂肪中有多個(gè)淋巴結(jié)。有些淋巴結(jié)具有異質(zhì)性，并且具有不規(guī)則的邊界
圖 27 直腸外淋巴結(jié)，可能是局部復(fù)發(fā)的原因，在標(biāo)準(zhǔn) TME 中不切除這些淋巴結(jié) 口訣 5：「C」 環(huán)周切緣 CRM 直腸系膜筋膜是包圍直腸周?chē)竞椭蹦c的低信號(hào)，代表 TME 切除術(shù)中的手術(shù)切除平面。在 MR 圖像上，是進(jìn)行 TME 手術(shù)患者的潛在 CRM。CRM 陽(yáng)性是局部復(fù)發(fā)和預(yù)后差的一個(gè)重要的獨(dú)立預(yù)后因素。
圖 28 CRM 陽(yáng)性的示意圖（影像環(huán)周切緣的 4 個(gè)因素）。A：淋巴結(jié)；B：原發(fā)病灶；C：壁外浸潤(rùn) EMVI；D：腫瘤沉積
圖 29 軸向 T2 加權(quán)圖像報(bào)告 CRM 的距離。虛線描繪了直腸系膜筋膜，這是 T3a 腫瘤的 CRM，預(yù)測(cè) CRM 陰性
圖 30 軸向 T2 加權(quán)圖像報(bào)告 CRM 的距離。T3a 腫瘤遠(yuǎn)離直腸系膜筋膜（黑色箭頭），但直腸系膜筋膜上的可疑淋巴結(jié)（白色箭頭）提高了 CRM 陽(yáng)性（CRM = 0 mm）的可能性。
圖 31 軸向 T2 加權(quán)圖像報(bào)告 CRM 的距離。T3d 腫瘤局限于固有肌層內(nèi)，腫瘤毗鄰直腸系膜筋膜（箭頭；腫瘤為 T2）。侵犯邊界似乎是左后方（白色箭頭），腫瘤的 CRM 評(píng)估為 5 mm。但有兩個(gè)混合信號(hào)強(qiáng)度淋巴結(jié)（黑色箭頭）鄰接直腸，導(dǎo)致 CRM 為 0 mm。
圖 32 軸向 T2 加權(quán)圖像報(bào)告 CRM 的距離。T3c 腫瘤，靠近腹膜的 EMVI（白色箭頭）和不規(guī)則信號(hào)強(qiáng)度淋巴結(jié)的 T3c 腫瘤，通過(guò)毗鄰直腸系膜筋膜的淋巴結(jié)包膜（黑色箭頭）腫瘤擴(kuò)展（預(yù)測(cè) CRM = 0 mm）。 口訣 6：「E」 壁外血管侵犯 EMVI 多達(dá)一半的結(jié)直腸癌病例發(fā)生 EMVI，是局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和較差 OS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。EMVI 是在直腸固有肌層以外直腸系膜的血管內(nèi)存在惡性細(xì)胞。MR 成像描繪的 EMVI 的嚴(yán)重程度與 DFS 相關(guān)。 EMVI 的診斷線索： 1. 根據(jù)定義，EMVI 必須與至少 T3 類(lèi)腫瘤有關(guān)。T1 或 T2 不具有侵入外部血管的潛力。 2. 只要腫瘤靠近血管，就應(yīng)該考慮 EMVI 的可能性。 3. EMVI 的跡象：（1）在血管結(jié)構(gòu)內(nèi)存在腫瘤信號(hào)強(qiáng)度；（2）血管擴(kuò)張；（3）腫瘤擴(kuò)張通過(guò)和超出血管壁，破壞血管邊界。 4. 最后，如果存在 EMVI，必須考慮所涉及靜脈是否威脅到直腸系膜筋膜（即它們是否在筋膜的 1 mm 以?xún)?nèi)）。
圖 33 EMVI 的示意圖
圖 34 EMVI 為了更為準(zhǔn)確的判斷 EMVI，根據(jù)腫瘤外形，腫瘤周?chē)欠翊嬖谘埽芾垩芄軓?、輪廓及信?hào)的變化，MRI 評(píng)估直腸癌 EMVI 的 5 級(jí)評(píng)分系統(tǒng)，并將評(píng)分為 0～2 定義為陰性，3 和 4 的定義為 EMVI 陽(yáng)性。
學(xué)會(huì)了這個(gè)口訣，最后，讓我們來(lái)看看 2017ESMO 直腸癌分層治療吧：
中山大學(xué)腫瘤防治中心的陳功教授點(diǎn)評(píng)： 「T」和「A」其實(shí)都應(yīng)該是被歸為 T 分期，「T」為肛提肌水平以上直腸的 T 分期，「A」為肛提肌水平以下直腸肛管的 T 分期。 該點(diǎn)評(píng)其實(shí)道出了低位直腸癌的精?，再次附上中高位和低位直腸癌分期：
作者：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 孫凌宇 |
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