高分辨MRI在直腸癌中的作用不言而喻，最近韓國腹部影像學(xué)會(huì)（KSAR）就直腸癌MRI應(yīng)報(bào)告的內(nèi)容作了詳細(xì)規(guī)定，并對(duì)既往指南中的不足之處作出補(bǔ)充。雖然文章從影像學(xué)專業(yè)角度出發(fā)，而且不同地區(qū)對(duì)同一問題的認(rèn)識(shí)也存在并別，但對(duì)臨床醫(yī)師仍具有重要的指導(dǎo)作用。腫瘤縱向位置 直腸癌的縱向位置通常用上1/3、中1/3、下1/3來描述，便于快速了解腫瘤所在位置，不過這種定義很模糊，因此需要報(bào)告腫瘤至固定解剖結(jié)構(gòu)的距離作為補(bǔ)充參考。固定解剖結(jié)構(gòu)包括肛緣和肛直腸結(jié)合部，在MRI上可見（圖1）。肛緣指肛末端的皮膚粘膜結(jié)合部，位于皮下外擴(kuò)約肌下緣，矢狀位中線旁MRI上可見。肛直腸結(jié)合部的定義有多種，解剖學(xué)認(rèn)為齒狀線是肛和直腸的界限，但與臨床無關(guān)，與臨床相關(guān)的認(rèn)為提肛肌上界為肛直腸結(jié)合部。 應(yīng)當(dāng)知道在MRI上測量自肛緣至腫瘤的距離并不完全等同于其它手段測得的距離，如直腸指診、乙狀結(jié)腸鏡等，因?yàn)楹笳邷y量的是拉直的距離。推薦MRI上由肛緣或肛直腸結(jié)合部至腫瘤的位置應(yīng)當(dāng)沿腸腔中心測量，例如在矢狀位中線行曲線測量。  圖1 直腸腫瘤（箭頭處）跨過前腹膜返折，前腹膜返折的頂點(diǎn)（*）位于腫瘤中部。肛緣和肛直腸結(jié)合部（虛線）在矢狀位清晰可見。腫瘤下緣距肛緣和肛直腸結(jié)合部距離（沿直腸和肛的中心）分別為11.5和8厘米，纖維乙狀結(jié)腸鏡時(shí)腫瘤距肛緣距離9.5厘米腫瘤與前腹膜返折的關(guān)系前腹膜返折指直腸腹膜與非腹膜部分的轉(zhuǎn)變（圖2），其頂端與直腸前壁中點(diǎn)相連，多數(shù)在MRI上可見。前腹膜返折沿直腸壁向上、向側(cè)后方延伸，形成V形（圖2）。腫瘤與前腹膜返折的關(guān)系很重要，因?yàn)檫@種相對(duì)位置與治療決定密切相關(guān)。腫瘤位于前腹膜返折上時(shí)需要直接手術(shù)切除，除非腫瘤直接侵襲鄰近器官/結(jié)構(gòu)，當(dāng)腫瘤位于前腹膜返折之下時(shí)存在環(huán)周切緣（CRM）受累風(fēng)險(xiǎn)。  圖2 A為模式圖顯示前腹膜返折（箭頭）和其項(xiàng)端（*）。B為前腹膜返折頂端在MRI矢狀位上的顯示，箭頭處為位于膀胱和精囊上的腹膜返折線（左），軸位（右）上見腹膜返折線呈“海鷗”樣腫瘤環(huán)周位置 識(shí)別直腸腫瘤的環(huán)周位置很重要，因?yàn)橥ǔＤ[瘤并不是環(huán)周的，按照順時(shí)針方向描述腫瘤環(huán)周程度（圖3）。腔外腫瘤侵犯發(fā)生在受累腸壁侵犯最深處，通常在腫瘤潰瘍中心處。  圖3 潰瘍浸潤性腫瘤位于1-8點(diǎn)位置（箭頭），鄰近的左側(cè)后直腸系膜筋膜內(nèi)可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（箭頭），提示腫瘤侵犯CRM腫瘤大小腫瘤大小并不用于分期與預(yù)后，所以腫瘤的長短軸直徑似乎無需仔細(xì)測量，但應(yīng)注意縱向腫瘤長度應(yīng)當(dāng)報(bào)告，因?yàn)樗绊懶枰谐哪c道長度或是需要放療的區(qū)域。 T分期 UICC/AJCC分期中腫瘤侵犯深度包括T0、Tis、T1、T2、T3、T4a和T4b，分別指無腫瘤、上皮內(nèi)或侵犯固有層、侵及粘膜下層、侵及肌層、穿透肌層至直腸周圍組織、穿透臟層腹膜表面、直接侵犯其它器官或結(jié)構(gòu)（圖4）。 然而MRI上描述T分期不同于UICC/AJCC：（1）MRI上無法準(zhǔn)確區(qū)分T1和T2；（2）腫瘤侵犯程度不同，T3腫瘤預(yù)后不同，如腔外侵犯＜1mm時(shí)的預(yù)后與T2相似，因此既往有指南提出了中間型T分期，但KSAR多數(shù)專家認(rèn)為由于MRI本身具有一定不精確性、結(jié)果主觀性、腫瘤本身變化等，因此不適合采用僵硬的T分期，而應(yīng)在MRI報(bào)告中闡述這種不確定的改變。  圖4 不同的直腸癌T分期區(qū)分T4a和T4b很重要，因?yàn)闀?huì)影響治療。T4a是腫瘤已穿透臟層腹膜，只適用于腫瘤累及前腹膜返折線上腹膜化的直腸壁，腹腔受累是腹腔復(fù)發(fā)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。 T4b腫瘤需要切除受累的鄰近器官與結(jié)構(gòu)，因此需要明確報(bào)告哪些器官結(jié)構(gòu)受累，包括小腸、膀胱、雙側(cè)輸尿管、雙側(cè)精囊、前列腺、子宮、雙側(cè)卵巢及附件、陰道、雙側(cè)閉孔內(nèi)肌、雙側(cè)梨狀肌、雙側(cè)提肛肌、雙側(cè)髂內(nèi)血管、雙側(cè)髂外血管、骶尾骨等。這里未納入骶前筋膜、直腸系膜筋膜和肛?cái)U(kuò)約肌，因?yàn)锳JCC中的T分期未明確規(guī)定，不過傾向于累及骶前筋膜為T4b，累及直腸系膜筋膜和肛?cái)U(kuò)約肌為T3，后者對(duì)治療極為重要。 直腸腫瘤MRI報(bào)告內(nèi)容包括腫瘤下緣距肛緣和肛直腸結(jié)合部的距離、腫瘤與前腹膜返折線的關(guān)系、腫瘤環(huán)周位置、腫瘤縱向大小、T分期、T3腫瘤腔外侵犯是否超過5mm、T4b腫瘤侵犯的結(jié)構(gòu)、腫瘤距直腸系膜筋膜或肛提肌的最小距離、肛管是否受累及程度、有無直腸系膜或系膜外淋巴結(jié)受累、腔外靜脈受累。 腫瘤腔外侵犯深度 腫瘤腔外侵犯深度應(yīng)測量縱向肌層外緣至腫瘤侵犯垂直直腸壁最深處的距離（圖5），如果肌層外緣因腫瘤侵犯不清楚時(shí)可連接肌層外緣腫瘤二端后再測量，而且測量應(yīng)包括所有類型的腫瘤組織，只要與原發(fā)腫瘤鄰近即可，包括直接侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腔外血管侵犯（EMVI）。 NCCN推薦所有T3腫瘤行術(shù)前放療±化療，而T3預(yù)后與腔外侵犯深度相關(guān)，因此歐洲推薦根據(jù)腫瘤腔外侵犯深度決定是否術(shù)前治療，T3a、T3b、T3c和T3d的界值分別為＜1、1–5, 5–15和＞15 mm，KSAR則推薦以≤5mm和＞5mm為界值，與歐洲推薦有相符之處。  圖5 測量T3腫瘤腔外侵犯深度腫瘤距直腸系膜筋膜或肛提肌的最短距離 直腸系膜筋膜指直腸固有筋膜，MRI上是薄的、低信號(hào)結(jié)構(gòu)，包繞直腸和直腸周圍脂肪（口語稱之為直腸系膜，但從解剖上講是錯(cuò)誤的），前方與Denonvilliers筋膜相連，后方通過潛在的直腸后空隙與骶前筋膜分開，全直腸系膜切除（TME） 就是沿著直腸系膜筋膜邊界形成的平面進(jìn)行。 CRM陽性是不良預(yù)后因素，而直腸系膜筋膜是標(biāo)準(zhǔn)TME的邊界，因此應(yīng)當(dāng)在MRI上評(píng)估腫瘤距直腸系膜筋膜的最短距離，預(yù)測CRM受累風(fēng)險(xiǎn)（圖6）。病理上CRM陽性定義為手術(shù)切緣1mm內(nèi)存在腫瘤，而MRI上的定義在各個(gè)研究中不一致，因此KSAR就此未達(dá)成共識(shí)，不過較多專家傾向以1mm為界值。  圖6 腫瘤直接侵犯右側(cè)直腸系膜筋膜（箭頭）對(duì)靠近肛門的下位直腸癌以提肛肌代替直腸系膜筋膜（圖7，8），MRI上累及CRM的距離無明確界定，有些研究者認(rèn)為MRI上提肛肌1mm以內(nèi)有腫瘤存在作為CRM陽性標(biāo)準(zhǔn)。 腫瘤距直腸系膜筋膜或肛提肌的最短距離應(yīng)以測量距結(jié)構(gòu)最近的腫瘤為準(zhǔn)，對(duì)明確可辨認(rèn)的CRM受累，如腫瘤直接延伸、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、EMVI或腫瘤沉積應(yīng)予描述（圖3，6），因?yàn)槿绻麊为?dú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CRM并不多見，可能并不增加局部復(fù)發(fā)。  圖7 腫物（箭頭）位于肛直腸結(jié)合部，局限于直腸壁，病變與左側(cè)提肛肌間的直腸周圍脂肪（*）無受累 圖8 遠(yuǎn)端直腸巨大中心潰瘍腫瘤，腫物累及內(nèi)外擴(kuò)約肌（白箭頭），遠(yuǎn)端直腸與右側(cè)提肛肌間薄薄的直腸周圍組織（空箭）和內(nèi)擴(kuò)約肌平面（白箭）未受累，腫瘤侵犯直腸周圍脂肪并延伸至左側(cè)提肛?。占^）肛?cái)U(kuò)約肌受累 腫瘤位于遠(yuǎn)端直腸時(shí)，評(píng)估腫瘤是否延伸至肛管、肛管哪一層受累、腫瘤距提肛肌最短距離很重要（圖8），會(huì)影響手術(shù)術(shù)式是否能將腫瘤完全切除，如擴(kuò)約肌間切除、傳統(tǒng)或肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。如果腫瘤累及內(nèi)擴(kuò)約肌全層或延伸至擴(kuò)約肌間平面，行擴(kuò)約肌間切除就會(huì)出現(xiàn)切緣陽性。最近MERCURY研究者提出了一個(gè)新的描述性解剖名詞“MRI低位直腸平面”，描述近肛管遠(yuǎn)端直腸癌的延伸，結(jié)合了擴(kuò)約肌間平面和直腸系膜筋膜/提肛肌平面。 直腸系膜和直腸系膜外淋巴結(jié)受累 癌癥累及盆腔淋巴結(jié)是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素，NCCN推薦cN1–2應(yīng)接受術(shù)前新輔助放療，然而研究顯示MRI cN分期的預(yù)后作用不及pN，尤其在TME時(shí)代，而且在MRI上區(qū)分N1和N2既不精確、意義也不大，不過徹底不采用MRI cN分期未達(dá)成共識(shí)。直腸系膜外淋巴結(jié)受累應(yīng)予報(bào)告，因?yàn)門ME手術(shù)和術(shù)前放療區(qū)域均不包括此區(qū)域（圖9，10）。  圖9 與直腸癌播散有關(guān)的直腸系膜外淋巴結(jié)，腹股溝淋巴結(jié)（白色），髂外淋巴結(jié)（紫色），髂內(nèi)淋巴結(jié)（藍(lán)色），閉孔淋巴結(jié)（粉色），髂總淋巴結(jié)（黃色） 圖10 直腸癌雙側(cè)髂內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（箭頭）MRI界定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很困難，就大小而言，小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移致分期下調(diào)（圖11），大的反應(yīng)性淋巴結(jié)致分期上調(diào)，采用淋巴結(jié)短軸≥8mm或10mm為界，特異性雖好，但敏感性差，因此KSAR未提出明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的大小界值。不過淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則、淋巴結(jié)質(zhì)地不均勻和淋巴結(jié)形狀對(duì)鑒別良惡性有幫助（圖12，13），淋巴結(jié)信號(hào)強(qiáng)度均一不考慮轉(zhuǎn)移（圖12），若邊緣不規(guī)則或信號(hào)強(qiáng)度不均勻提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖13）。  圖11 鏡下見1mm淋巴結(jié)（箭）即有轉(zhuǎn)移（箭頭） 圖12 短軸8mm的非轉(zhuǎn)移性直腸系膜淋巴結(jié) 圖13 短軸6mm的轉(zhuǎn)移性直腸系膜淋巴結(jié)（箭），邊緣不規(guī)則，信號(hào)強(qiáng)度不均一，鏡下見轉(zhuǎn)移灶（箭頭）EMVI EMVI指在直腸壁肌層外的靜脈內(nèi)存在癌細(xì)胞/組織，認(rèn)為是局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和總生存的不良預(yù)后指標(biāo)，而且越來越多證據(jù)顯示EMVI可能影響治療模式的轉(zhuǎn)變，因此在MRI報(bào)告上應(yīng)予報(bào)告。 MRI上EMVI表現(xiàn)為鄰近原發(fā)腫瘤的腔外血管內(nèi)中等腫瘤信號(hào)強(qiáng)度（圖14），受累血管輪廓和內(nèi)徑與侵犯血管的腫瘤大小和程度有關(guān)，因此MRI報(bào)告EMVI特異性高，但敏感性差。EMVI累及＜3mm血管時(shí)預(yù)后作用不詳，因此有指南建議MRI還要報(bào)告血管大小，但KSAR不推薦，因?yàn)镸RI檢測小血管EMVI敏感性差。另一個(gè)問題是EMVI與原發(fā)腫瘤并不鄰近時(shí)，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和孤立腫瘤延伸無法鑒別。 圖14直腸癌相關(guān)EMVI，A為EMVI中等強(qiáng)度腫瘤信號(hào)，位于鄰近原發(fā)腫瘤的血管內(nèi)，B為新輔助放化療后EMVI明顯減少，手術(shù)標(biāo)本仍見血管內(nèi)有殘留腫瘤 |
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