心肌損害和重構(gòu)時，機體為了代償，便使交感神經(jīng)興奮性增強了。臨床研究表明，嚴(yán)重充血性心力衰竭患者，其體內(nèi)血漿腎上腺素(AE)、去甲腎上腺素(NE)、兒茶酚胺(cA)類物質(zhì)增高，導(dǎo)致腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAAs)激活。另外，心衰患者腎素(PRA)、血管緊張紊I(Ang1)和醛固酮(ALD)濃度均增高，使心肌收縮力增加、心率加快、周圍血管收縮。

與此同時，另外的臨床研究表明，心衰患者血漿ET濃度明顯增高，且與心衰的嚴(yán)重程度相關(guān)，也就是說，心衰越重，ET在血漿內(nèi)的濃度越高。心衰時，垂體后葉分泌血管加壓素（AVP）增加，心鈉紊(ANF)顯著增加。當(dāng)心衰病人無癥狀時，ANF即可增加4～6倍，而心衰加重則更甚，ANF進(jìn)一步升高。心房內(nèi)壓力升高，心房受牽拉伸展時ANF分泌增加，心室受牽拉，AngⅡ和AVP增加亦可促進(jìn)ANF的分泌，某些心律失常如心房纖顫亦可使ANF增加。

BNP主要由心室分泌，心衰時左室收縮功能的降低和心室壁張力的增加可促進(jìn)BNP的分泌，致使血漿BNP濃度增高。而在這個過程中，心肌細(xì)胞上三種腎上腺素能受體的比例變化起了很大作用。我們正常人體左或右室，β1與β2受體之比為70~80%：20~30%；而在衰竭的心臟中，由于β1受體選擇性下調(diào)，β2受體占35~40%，α1受體上調(diào)，因而使β1 :  β2 : α1受體之比變?yōu)榧s為2 : 1 : 1。研究資料已充分表明，心肌細(xì)胞上這三種腎上腺素能受體的比例變化會引起心肌肥厚，使心肌細(xì)胞逐漸凋亡，從而使心肌缺血，心肌纖維化，導(dǎo)致了心律失常和心肌重構(gòu)。

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAs）激活，是心衰中各種體液因子變化的發(fā)起者。心衰發(fā)作時，機體為了保證重要器官的有效灌注，激活了腎素-血管緊張素系統(tǒng)。這系統(tǒng)激活使心肌收縮力增強，周圍血管收縮，心臟后負(fù)荷增加，促進(jìn)醛固酮分泌，使水、鈉潴留，對心衰發(fā)作時各重要器官的灌注起到代償作用，但卻增加了心臟前負(fù)荷。這時候另外幾種重要的體液因子：心鈉素（心房肽，ANF） 、血管加壓素（抗利尿激素，VP）、緩激肽（bradykinin，BK）也被激活了，起到反饋效應(yīng)。

這一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子的過度激活和釋放，似乎讓我們臨床醫(yī)師面對心衰的處理變得更難以把握了。但其實恰恰相反，當(dāng)我們弄明白了心衰過程中這一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子的過度激活和釋放的機制，我們也就能針對心衰的治療提出更多的方法，特別是當(dāng)我們以老三樣“利尿、強心、擴冠”治療心衰無效時。

比如，我們可以加用受體阻滯劑拮抗交感神經(jīng)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和Ang II I型受體拮抗劑針對Ang II。而螺內(nèi)酯則為醛固酮受體拮抗劑，即使傳統(tǒng)的強心劑洋地黃在心衰治療中仍有一定地位，也主要是因為其有降低交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS活性、增加迷走神經(jīng)張力的作用。這種神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗模式——或生物學(xué)治療模式——不僅可緩解心衰癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，更能改善其預(yù)后、延長壽命、降低死亡率！

所以學(xué)習(xí)心衰的病理生理，在臨床上處理心衰的發(fā)作是有很重要的不可忽略的作用的！下期我們詳細(xì)聊聊各種心衰藥物的特點和臨床應(yīng)用吧！