【文字講稿】

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病是冠心病等動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的危險(xiǎn)因素。所謂危險(xiǎn)因素是指兩種疾病之間存在密切關(guān)聯(lián)，這種關(guān)聯(lián)既可能是因果關(guān)系（即致病因素，如吸煙與肺癌），也可能只是一種伴隨關(guān)系（risk marker, 即危險(xiǎn)標(biāo)記物，例如甘油三酯與ASCVD）。目前無確切證據(jù)證實(shí)2型糖尿病是ASCVD的致病因素。目前已經(jīng)完成的UKPDS、ADVANCE、ACCORD、VADT等多項(xiàng)降糖試驗(yàn)均未能證實(shí)降低血糖水平能夠減少心血管事件的發(fā)生。由此而論，2型糖尿病并不具備ASCVD致病因素的基本特征（即去除致病因素后可以減少另一種疾病的發(fā)生）。雖然EMPA-REG、LEADER、SUSTAIN-6研究分別顯示恩格列凈、利拉魯肽或索馬魯肽治療組較對(duì)照組心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯降低，但這些研究中不同藥物干預(yù)組之間血糖水平無明顯差異，因此臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率的差異與血糖水平的差異無關(guān)，不能作為降糖獲益的證據(jù)。由此而論，2型糖尿病很可能只是ASCVD的一種危險(xiǎn)標(biāo)記物，單純通過降低血糖并不能對(duì)心血管病的病理生理過程產(chǎn)生直接影響，因而不能預(yù)防心血管事件的發(fā)生。

        綜合分析現(xiàn)有流行病學(xué)、遺傳學(xué)、基礎(chǔ)研究以及臨床試驗(yàn)結(jié)果，我們有理由認(rèn)為2型糖尿病與ASCVD之間屬于共生關(guān)系，二者之間存在著共同的發(fā)病基礎(chǔ)——胰島素抵抗（可能還包括炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等基礎(chǔ)）。這就是“共同土壤學(xué)說”。如果說胰島素抵抗是一塊有毒的土壤，2型糖尿病與ASCVD就是這塊土壤上同時(shí)生長的兩棵毒草。割掉一棵毒草并不會(huì)影響另一棵草的生長?；谏鲜鐾普?，針對(duì)胰島素抵抗這一“共同土壤”進(jìn)行治療有可能對(duì)2型糖尿病與心血管病同時(shí)發(fā)揮有效的防治作用。胰島素增敏劑通過作用于PPAR靶點(diǎn)可以改善胰島素抵抗，理論上講有助于降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。IRIS研究為這一學(xué)說提供了有力的證據(jù)。該研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，具有卒中/TIA病史的胰島素抵抗患者應(yīng)用胰島素增敏劑吡格列酮治療可以顯著降低卒中與心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。然而，剛剛結(jié)束的TOSCA IT研究卻未能得到預(yù)期結(jié)果。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于2型糖尿病患者，應(yīng)用磺脲類藥物或吡格列酮治療對(duì)心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率無顯著影響。因此2型糖尿病與ASCVD之間的關(guān)系仍有待更為深入的探討。