“三大栓塞”用藥方法

對溶栓的患者，肝素作為溶栓治療的輔助用藥，一般使用方法是：靜脈推注肝素 70IU/kg，然后靜脈滴注15IU/(kg·h)維持，每4～6h 測定APTT，使APTT為對照組1.5～2倍；一般在48～72h后改為皮下注射7500IU 每12小時一次，2～3天。

溶栓制劑不同，肝素用法也不同，重組組織型纖溶酶原激活劑治療中需充分抗凝，而尿激酶鏈激酶只需溶栓治療后行皮下注射治療，而不需要溶栓前的靜脈使用。

溶栓用藥：尿激酶（UK）：30分鐘內(nèi)靜滴150萬～200萬 U。

鏈激酶（SK）：以150萬U 靜滴，在60分鐘內(nèi)滴完。

重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）： 100mg在90 min內(nèi)靜脈給予，先靜脈注入15mg，繼而30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，其后60分鐘內(nèi)再滴注35mg。用rt-PA前先用肝素5000IU靜脈推注，用藥后繼續(xù)以肝素每小時700～1000IU持續(xù)滴注共48h，以后改為皮下注射7500IU  q12h，連用3～5天（也可用低分子肝素）。

UK：用100萬～150萬U溶于生理鹽水中100～200ml靜脈滴注，30分鐘以內(nèi)。

Rt-PA：根據(jù)體重用0.9mg／kg，最大劑量用至90mg，首先靜脈推注10%，其余在60分鐘內(nèi)靜脈滴注。

抗凝治療：普通肝素：用3000～5000IU或80IU／kg靜脈推注，繼之以18IU／（kg·h）靜脈滴注，使 APTT達到并維持在正常1.5～2倍。亦可先給予負荷量3000～5000IU 靜脈注射，然后以250IU／kg 皮下注射，每12小時一次。調(diào)節(jié)注射劑量，使注射后6~8小時的APTT達到治療水平。

那曲肝素鈣：86anti-Xa IU／kg皮下注射，每12小時1次，單次總量不超過17100IU；

依諾肝素鈉：1mg／kg皮下注射，每12小時一次，單次總量不超過180mg；

達肝素鈉：100anti-Xa IU／kg皮下注射，每12小時一次，單次總量不超過180mg；

磺達肝癸鈉：5mg（體重<50kg）、7.5mg（體重50～100kg）、10mg（體重>100kg）皮下注射，每天一次。

華法林：在肝素／磺達肝癸鈉開始應(yīng)用后第1天即可加服，初始劑量3～5mg。與肝素至少重疊應(yīng)用5天，INR達到2.5（2～3）或PT正常1.5～2.5倍，持續(xù)24h，可停用肝素，單用華法林，至少應(yīng)用3月。

UK：2小時溶栓方案，按20000IU／kg 劑量持續(xù)靜脈滴注2小時，另可考慮給予負荷量4400IU/h 靜脈注射10min，隨后以2200IU/(kg·h) 靜脈滴注12h。

SK：負荷量250000IU 靜脈注射30min，隨后以100000IU/h 持續(xù)靜脈滴注 24h，用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，防止過敏。6個月內(nèi)不宜再次使用。

Rt-PA：50mg 持續(xù)靜脈注射2h

使用UK、SK期間不同時使用肝素抗凝；rt-PA注射結(jié)束后可使用肝素。溶栓后，2-4h測定APTT，當APTT降至正常2倍（小于等于60s）時，啟動規(guī)范肝素抗凝。

甲狀腺危象

1.針對病因治療。

2.抗甲狀腺藥物（ATD）：PTU500～1000mg首次口服或鼻飼，后以250mg q4h口服。

3.碘劑：復(fù)方碘溶液（SSPI）每次5滴（0.25ml或者250mg）口服，每6小時一次，服PTU 1h后開始服用，3～7天。

4.β受體阻滯劑：普萘洛爾60~80mg/d 每4小時一次。

5.糖皮質(zhì)激素：氫化可的松300mg 入液靜滴，以后每次100mg 靜脈滴注，8小時1次。避免用水楊酸累藥物降溫。

甲減危象

T3  以10ug 靜脈注射，每4小時1次，至癥狀改善，清醒改口服；或用L-T4 300ug 靜脈注射，后改50ug靜脈注射，一天一次，至清醒改口服。無注射劑可片劑鼻飼，T3 20~30ug q4~6h，以后5~15ug q6h；或L-T4首次100~200ug，后50ug qd，清醒改口服。氫化可的松200~300mg/d 靜脈滴注，清醒減量。

高鈣危象：Ca>3.75mmol/l

1.生理鹽水靜脈滴注4~6L/d 

 2.二膦酸鹽：帕米膦酸鈉60mg 靜脈滴注1次或每天靜脈滴注30mg，應(yīng)用2天。應(yīng)用時以10ml注射用水稀釋，加入1000ml液體中靜脈滴注。也可用唑來膦酸鈉4mg靜脈滴注一次，時間在15~30min。

3.呋塞米40~60mg靜脈注射，避免使用噻嗪類。

4.降鈣素2~8（kg·d）皮下或肌肉注射。

5.血液透析或血濾。

6.糖皮質(zhì)激素

糖尿病酮癥酸中毒

生理鹽水1000~2000ml靜脈滴注1~2h，前4h輸入失水量的1/3，當血糖<13.9mmol/l時根據(jù)血鈉濃度改為葡萄糖注射液或糖鹽，按2~4g葡萄糖加入1U胰島素。

應(yīng)用劑量0.1U/kg·h?？杉佑檬状蝿┝?0~20U胰島素靜脈注射。使血糖以3.9~6.1mmol/l 每小時的下降速度。當血糖降為13.9mmol/l時開始輸注5%葡萄糖，按比例加胰島素，4~6U胰島素皮下注射，每4~6小時一次。

當ph<7.1 HCO3<5mmol/l時輸注等滲碳酸氫鈉或碳酸氫鈉84ml加注射用水至300ml，給1~2次。補鉀，尿量>40ml/h時開始補鉀。

高滲高糖綜合征（血糖≥33.3mmol/l滲透壓≥320mOsm/L）

滲透壓=2×（Na K） 血糖

補液：24h輸液量可達6000—10000ml，若滲透壓>350 Na>155 考慮輸入0.45%NaCl，當血糖下降至16.7mmol/l時輸注5%葡萄糖，每2-4g糖 胰島素1u。

子癇MgSO4用藥方案

負荷量給予MgSO4 2.5-5g，溶于10%葡萄糖20ml中靜脈注射（15-20min）或溶于5%葡萄糖100ml中快速靜滴，繼而以1~2g/h維持?；蛘咭归g睡前停用靜脈給藥，改肌肉注射，用25% MgSO4 20ml 2%利多卡因2ml深部臀部肌肉注射。24h 內(nèi)MgSO4總用量25~30g，療程24-48h。

預(yù)防用藥：負荷和維持量同控制子癇處理靜脈滴注6~12h，24h總量不超過25g。

注意事項：硫酸鎂有效治療濃度為1.8-3mmol/l，超過3.5mmol/l時即可出現(xiàn)中毒。

使用MgSO4必備條件：

嗜鉻細胞瘤驟發(fā)高血壓危象

立即緩慢靜脈注射酚妥拉明1-5mg，密切觀察血壓，當下降至160/100mmHg，停止靜脈注射，繼之以10-15mg溶于5%葡萄糖氯化鈉溶液500ml中靜脈滴注。也可舌下含服CCB硝苯地平10mg。

降壓藥選擇與應(yīng)用：

參考資料：

1.葛軍波，徐永健，《內(nèi)科學(xué) 第8版》，人民衛(wèi)生出版社

2.賈建平，《神經(jīng)病學(xué) 第7版》，人民衛(wèi)生出版社

3.于凱江 杜斌，《重癥醫(yī)學(xué) 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材》，人民衛(wèi)生出版社