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傷寒論學(xué)習(xí)小組討論記錄 主持人：林利城老師 參與者：林佳明老師、高一萍老師、林利城老師、梁天、符英、劉敏、陳小芳、丁國才及諸位同仁（不一一列舉） 討論傷寒條文：61-63條 時間：2017年07月25日20:00-21:00 欽州林利城：各位老師、同仁們好，《傷寒論》是一部經(jīng)典，幾千年來塑造了幾多名醫(yī)，書中的每一個條文、每一個方子都意義深遠(yuǎn)，深入地理解它，都能指導(dǎo)我們臨床實踐，讓我們在臨床中能夠如魚得水，為了提高自己的醫(yī)學(xué)水平、造福百姓這一共同目標(biāo)，我們今晚是再次聚在一起，共同探討書中的每一個條文，以期獲得仲師的真?zhèn)鳌?/span>我們逐條討論，先討論61條，請大家踴躍發(fā)表自己的見解。 陳小芳:61條，下之后又發(fā)汗，津能載氣，氣隨津脫，出現(xiàn)了太陽變證，屬少陰了。為何晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o？ 是否下后汗后心陽虛衰，晝?nèi)沼麏^起抗邪而煩，夜入陰分而暫安？ 不嘔，排除少陽證；不渴、身無大熱，排除太陰、陽明證；脈沉微，入少陰，身無大熱亦可辨別無里熱癥候，可用附子輩。
不嘔說明沒有少陽證，不渴說明沒有陽明證，無表證說明沒有太陽證，據(jù)此可以排除三陽證，考慮陰證。因用‘’下法‘’后用‘’汗法‘’致陽氣暴虛，陰氣偏勝。 日間陽氣旺，虛陽得助與陰邪抗之，故煩躁、失眠。夜間陰氣盛，無陽氣相助，虛陽無力，故安靜（與煩躁相對而言，神疲）。 身無大熱提示體表無熱。（參照麻杏石甘湯證‘’無大熱‘’，但其里有熱，故用石膏。大指體表，大熱為體表之熱，無里熱。）
但是在四逆湯類，則時有時陰極似陽，虛極似實，因此出現(xiàn)或渴、或嘔、或呈現(xiàn)假性表證，體表可見假熱，或脈洪大等情況。干姜附子湯則無上述癥狀，雖僅甘草一味之有無，其證卻迥然不同。
或是發(fā)汗太過，耗及津液，陽氣亦虧，脈道鼓動無力故沉遲？方中加人參，《日華子本草》中：（人參）調(diào)中治氣。和中益元氣。 總的是補氣為用；芍藥加量，為的是“起陰氣，祛陰邪”，驅(qū)除傷寒之余邪。
故考慮身疼痛為氣血不足、經(jīng)脈失養(yǎng)所致。不同于表證的麻黃湯之身疼痛，此時具有將要離開太陽的位置，欲陷于少陰的傾向。 所以用該方滋養(yǎng)潤血、增陰、援助陽氣使達(dá)于表，以此而治療疼痛，防止陷于少陰病。芍藥、人參作為滋潤劑以滋養(yǎng)潤陰，生姜具有促進陽氣循行的功效。本條應(yīng)著重看"發(fā)汗后"，區(qū)別表證之身痛，還有"脈沉遲"，反映在里氣營虧虛。
但是他條文中點出了不嘔，那就排除了少陽，不渴就排除了陽明，無表證，則無太陽，所以這里說的燥煩應(yīng)該是三陰病中的燥煩，此為純陰之病，幸得還身無大熱，提示還有微陽在，當(dāng)以干姜附子湯，因干姜走而不守,急溫中焦,附子走而不守,助陽達(dá)表，愈也。
林利城：汗之不當(dāng)，導(dǎo)致表熱入里，內(nèi)陷于肺。熱邪迫肺，肺氣不利，逆而作喘；肺熱蒸騰，迫津外泄，故而汗出。肺熱喘證，治當(dāng)清熱宣肺平喘，與麻黃杏仁甘草石膏湯。
二診?。ㄊ辉鲁跛娜眨∽蜻M麻杏甘石湯加浮萍，汗泄而熱稍除，惟咳嗽咯痰不暢，引胸腹而俱痛，脈仍浮緊，仍宜前法以泄之。 凈麻黃（三錢五分） 生甘草（二錢） 生石膏（六錢） 薄荷末（一錢同打） 光杏仁（四錢） 苦桔梗（五錢） 生薏仁（一兩） 中川樸（二錢） 蘇葉（五錢） 【按】據(jù)史惠甫兄言，二診時病者已能與師對語，神情爽適，不若初診時之但呼痛矣。稔知服藥后，微汗出，一身盡疼者悉除。惟于咳嗽時，胸腹部尚覺牽痛耳。師謂本可一劑全愈，適值天時陰雨，故稍纏綿，乃加苡仁、厚樸、蘇葉等與之。自服第二方后，又出微汗，身熱全除，但胸背腹部尚有微痛，游移不居。又越一日，病乃全瘥，起床如常人。
凈麻黃（錢半） 生石膏（五錢） 光杏仁（四錢） 生草（一錢） 略加蘆根竹茹蟬衣蚤休等，透發(fā)清熱化痰之品。服后，即得安睡，痧齊發(fā)而明，喉痛漸除。續(xù)與調(diào)理，三日全愈。事后婢女叩謝曰，前我病劇之時，服藥（指本方）之后，涼爽萬分，不知如何快適云。 【按】夫麻疹以透凈為吉，內(nèi)伏為兇，盡人所知也。而透之之法卻有辨別。蓋痧毒內(nèi)伏，須隨汗液乃能外出。而汗液寄汗腺之內(nèi)，須隨身熱乃能外泌。故痧前之身熱乃應(yīng)有之現(xiàn)象。惟此種身熱亦有一定之標(biāo)準(zhǔn)，過低固不可，過高亦不佳。事實上過高者少，過低者多。故用藥宜偏于溫，萬不可濫用涼劑以遏之。及痧毒正發(fā)之時，小兒身熱往往過度，與未發(fā)前成反比。不知身熱過重又妨痧毒之外透。此時熱迫肺部則喘急，熱蒸汗腺則汗出，熱灼心君則神昏，熱熏痰濁則干咳，此為麻杏甘石之的證，重劑投之，百發(fā)百中，又豈平淡之藥所能及哉？
麻黃3克，生石膏18克，杏仁9克，炙紫菀9克，蘇子9克，草果仁4．5克，炒谷麥芽各9克，炙甘草3克，云苓9克。 二診 今晨熱退色好，口渴亦大減，昨夜間咳仍頻，苔漸正色，再治咳。 麻黃3克，石膏15克，杏仁9克，沙參9克，干姜3克，五味子3克，炙兜鈴9克，象貝母9克，炙甘草3克。 【按】本病患者惡寒、發(fā)熱、咳嗽而大渴引飲，可見上焦肺熱之甚，欲嘔也是內(nèi)有痰飲的表現(xiàn)，總括病機為風(fēng)熱犯肺，內(nèi)有痰飲。陸氏用麻杏甘石湯加紫菀、蘇子、云苓化痰；草果、谷麥芽、云苓健脾。二診可見，諸藥合作很快熱退、口渴亦大減，但咳嗽尚有，所以加干姜、五味子取法小青龍溫化止咳，再加馬兜鈴、沙參、象貝母化痰止咳，用藥方向轉(zhuǎn)到以止咳為主 寶寶
初診 疹點雖出，熱甚，氣喘。兩目眵黏。脈滑疾之甚，唇舌干。此當(dāng)是支氣管炎。 生石膏30克(打，)杏仁6克，象貝9克，生麻黃1．5克，桑皮9克，扁衣3克，建曲9克，生草3克，鮮茅根15克。 【按】該患兒麻疹剛出未透，主癥熱甚、氣喘均符合風(fēng)熱犯肺、肺熱內(nèi)盛的麻杏甘石湯證。其他兼癥如目眵較多、唇舌干、脈滑數(shù)均顯示患兒上焦熱毒內(nèi)盛。陸淵雷先生用麻杏甘石湯為主方，合象貝、桑皮、鮮茅根，清熱化痰；再加扁衣、建曲祛暑利濕健脾。諸藥合用正中病機，對于本案麻疹合并支氣管炎、肺炎確有很好的療效。
初診 自幼有支氣管哮喘病。近日曾發(fā)寒熱。汗出，咳喘大作。幾于不耐行動。脈極遲。病在肺尖，防成結(jié)核。 生麻黃2．1克(連根節(jié)用)，杏仁9克，生石膏21克(打，先煎)，黑附塊9克，炙草3克，蘇子9克(炒)，沒食子4．5克(打)。 二診 喘瘥減。自云得寒輒增，向有胃病。脈變?yōu)閿?shù)弱，心臟仍不健。 生麻黃2．1克(連根節(jié)用)，五味子3克，炒蘇子9克，谷麥芽各9克，生石膏24克(打，先煎)，太子參9克，杏仁12克，炙草3克，黑附塊9克，沒食子6克，陳皮6克。 三診 喘咳悉平，今可調(diào)補除后患。贏人脈遲弱，舌潤，食量本淺，大便卻通。 制首烏12克，生苡仁12克，熟附塊6克，枳實4．5克，谷麥芽各9克，仙靈脾6克，川象貝各6克，干姜3克，陳皮6克，北沙參9克，炒白術(shù)9克，生芪9克，炙草3克。 【按】本案患者自小有哮喘病，近日有感外邪，故發(fā)熱，汗出，咳喘大作，神疲不耐勞作，脈極遲。當(dāng)是素體心肺陽氣虧虛，加之外邪導(dǎo)致的肺熱壅盛，故初診陸氏用麻杏甘石湯加黑附塊溫陽解表。另沒食子苦溫，固氣斂肺，用在這里是因患者舊有支氣管哮喘，肺氣本虛，刻又汗出，喘咳大作，恐肺氣進一步耗損，故在清熱宣肺的同時用沒食子固斂。用蘇子意在降氣平喘化痰止咳。諸藥共奏平喘清熱之功，并兼補陽氣。 本病生麻黃連根節(jié)用，與海派名醫(yī)陳蘇生治療哮喘，炙麻黃、麻黃根，二麻合用有異曲同工之妙。陳蘇生認(rèn)為：“麻黃根與麻黃作用相反，不但能固表止汗，并且還能擴張血管，使血壓下降，呼吸幅度增大。所以二者合用，一開一合，開合相濟，既調(diào)整肺氣，又不致使肺氣開泄太過，既能加強肺的活動功能，又無升高血壓、助長興奮之流弊。” 二診咳喘大為減輕，但素有心肺陽氣虧虛，又有胃病的宿疾，所以處方逐漸轉(zhuǎn)為以補氣溫陽為主，兼以清肺平喘和健脾利濕化痰。二診中由于外邪病證的緩解，主次問題已經(jīng)發(fā)生變化了。至三診咳喘悉平，陸氏則用補氣、溫陽、養(yǎng)陰、健脾、消食、化痰等各類藥物，以調(diào)補為主。
初診 感冒發(fā)熱四五日，初時面色如常，昨忽帶青色，氣急微咳，喉中痰聲，唇鼻燥。脈滑數(shù)，有支氣管性肺炎之傾向。 生麻黃2．1克，杏仁9克，鉤尖12克(后下)，生石膏24克(打)，象貝9克，炙草2．4克，炒萊菔子9克，蘇子9克(炒)。 二診 服藥兩劑，病勢頗減，咳勢減，傍晚忽然咬牙面青，或是心理上怒惱所致。 紫菀6克(炙)，桔梗3克，赤白芍各4．5克，北沙參9克，川象貝各4．5克，葶藶4．5克(炒)，鉤尖12克(后下)，神曲9克，杏仁9克，蘇子6克(炒)，炙草2．4克。 案評：病孩未服第一方時，神識時明時昧，服第一方病勢大挫，神識清，畏藥苦，不肯飲咽，強灌之，乃咬牙面青，以第二方調(diào)之而安。通過這段文字可以看出，患病的小孩沒有用藥前，神識已經(jīng)出現(xiàn)異常，而用藥后神識轉(zhuǎn)清，再經(jīng)過第二方的調(diào)理最終病愈
《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！焙笫烙糜陲L(fēng)寒化熱，或風(fēng)熱犯肺，以及內(nèi)熱外寒，但見肺中熱盛，身熱喘咳，口渴脈數(shù)，無論有汗、無汗，便以本方加減治療，都能獲效。對于麻疹已透或未透而出現(xiàn)身熱煩渴，咳嗽氣粗而喘，屬疹毒內(nèi)陷，肺熱熾盛者，亦可加味魚腥草、黃芩、瓜蔞、貝母、鮮茅根等擅長于清熱化痰的藥物治之。 選取的四則病案在都使用麻杏甘石湯的基礎(chǔ)上有各有特色，第一則屬于麻疹未透合病肺炎、支氣管炎，用麻杏甘石湯清肺熱并透發(fā)內(nèi)在的麻毒，生石膏一藥辛涼解表，近代名醫(yī)張錫純認(rèn)為其有很好的透表達(dá)邪的效果。 第二則是病患原有哮喘，心肺陽氣虧虛，再加新感風(fēng)熱外邪，患者有陽氣外脫之象，“脈極遲”說明虛寒甚，所以陸氏使用黑附塊溫陽固脫。在清肺熱的同時溫陽，而且連根麻黃的使用也是頗具玩味。 還需指出第二案用附子也值得細(xì)考，文中有“近日曾發(fā)寒熱”，說明現(xiàn)已無寒熱。“自云得寒輒增”，“心臟仍不健”，說明陸氏用附子自有其指標(biāo)，是膽大心細(xì)。第三案，則在肺熱的同時兼夾驚風(fēng)之變，故鉤尖一藥被委以重任。第四案，則是在共有肺熱的情況下，內(nèi)有痰飲，故肺熱清后，咳嗽并未立止，而加用溫化痰飲的藥物下，最終功成咳止。 陸淵雷在《傷寒論今釋》中對麻杏甘石湯的看法是：“麻杏甘石湯之主證，為煩渴喘咳，凡支氣管炎、支氣管喘息、百日咳、白喉等，有煩渴喘咳之證者，悉主之?！鄙鲜鰩讉€病案也可以看出這個觀點很好地運用在臨床。
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