金紅老師病例總結(jié)
|
作者：金 紅 浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院 整理：包安妮 三門縣人民醫(yī)院 校審：王 哲 河北省保定市第一醫(yī)院 來源：君安醫(yī)學(xué)細胞平臺-血液（骨髓）1臺    患者，男，68歲。自述自2012年始多次血象檢查白細胞增高，在15-28×109/L之間，分類以中性粒為主，單核細胞比例增高，在1.8-3.2×109/L左右，可見嗜堿細胞輕度增高，血紅蛋白、血小板在正常范圍，患者無乏力、貧血等癥狀，故一直未予重視。2015年12月因“肺部陰影”收入呼吸內(nèi)科住院治療，查體：肝、淋巴結(jié)未及，無壓痛。B超提示脾大。  血常規(guī)：WBC: 13.3×109/L, NEUT%:50.5%, LYM%:14.2%, MO%:26.4%, EO%:7.4%、BA%:1.5%, RBC: 4.31×1012/L, HGB :119g/L, PLT: 89×109/L。 骨髓圖片如下： 瑞氏染色×100
瑞氏染色 ×1000  精彩討論 茹進偉—廣東省樂昌市人民醫(yī)院：單核細胞高，嗜堿細胞高，脾大，先考慮p190 陽CML，然后是CMML，等待NAP(積分)和BCR-ABL融合基因檢測。 雷庚偉—陜西省渭南華康醫(yī)院：結(jié)合臨床資料及實驗室檢查，初步考慮CML，建議基因檢查。 甘天文—貴州省遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院：根據(jù)上述資料，考慮CMML可能，單核細胞絕對值大于1了，期待NAP(積分)等其他檢查。 潘連連—浙一醫(yī)院三門灣分院：初步考慮慢性增殖性疾病，CML首先考慮，CMML不能除外。 林慧君—浙江省人民醫(yī)院：傾向CMML。 黃飛燕—浙江省中醫(yī)院：覺得骨髓還是有巨幼變，CMML或a-CML傾向。
病人第二次入院，相關(guān)檢查結(jié)果如下： 骨髓常規(guī)： 粒系增生極度活躍，慢性粒細胞性白血?。–ML）首先考慮，不排除慢粒單（CMML）可能，建議進一步完善NAP及染色體、融合基因等檢查。 骨髓活檢病理結(jié)果： 骨髓組織增生極度活躍伴粒系極度活躍，不排除慢性粒細胞性白血病。 基因檢查結(jié)果： Major BCR-ABL (-)、Mionr BCR-ABL (-)、JAK2 V617F突變（-）。 染色體檢查：陰性。 病人出院一周后復(fù)診，臨床考慮“a-CML”可能，對癥治療。病人自述用藥一月后未繼續(xù)治療。 病人查血二系減低再次收住血液科 血常規(guī)：WBC: 62×109/L, NEUT%:84.5%, LYM%:3.9%, MO%:10.8%, EO%:0.6%、BA%:0.2%, RBC ：4.21×1012/L, HGB： 114g/L, PLT ：81×109/L。 B超提示：脾大；左頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大；膽囊壁毛糙。 外周血圖片如下：
瑞氏染色 ×1000 骨髓圖片如下：
瑞氏染色×100
瑞氏染色 ×1000 精彩討論 茹進偉—廣東省樂昌市人民醫(yī)院：a-CML?CMML？ 樓洪萍—杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院：外周血可見幼稚粒細胞，單核細胞易見，可見嗜酸和嗜堿性粒細胞；骨髓中粒系可見巨幼樣變，單核細胞增多。 莊順紅—浙江大學(xué)金華醫(yī)院血液室：有病態(tài)，單核細胞增多，考慮CMML。 林慧君—浙江省人民醫(yī)院：單核比例升高，粒系可見巨幼變、顆粒減少等病態(tài)現(xiàn)象，首先考慮CMML。 金紅—浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院：單核細胞比例增高，幼稚單核細胞易見占5.5%?？梢娏Ｏ稻抻鬃?、顆粒減少明顯。紅系也有少量巨幼變、分葉、出芽等改變。骨髓NAP檢查：積分46分，陽性率39%。 流式報告如下：
骨髓穿刺活檢病理結(jié)果回報：鏡示造血組織約占90%，粒系增生極度活躍，各階段粒細胞均可見，以中晚幼及以下階段細胞增生為主；紅系增生受抑，巨核系增生活躍，數(shù)量增多，可見微小巨核及核分裂，并見部分單核樣細胞，核不規(guī)則，核仁可見。免疫組化A片：CD34(-)、CD117(散+)。復(fù)查JAK2、BCR-ABL基因及染色體，結(jié)果仍為陰性。 臨床考慮“慢性粒單細胞白血病”，地西他濱單藥化療。
金紅老師病例總結(jié) 今天的病例是一例CMML的病例，病人病程較長，單核細胞比例持續(xù)增高。中間過程有核細胞極度增生，骨髓中單核細胞比例增高不明顯，嗜酸、嗜堿性粒細胞易見。形態(tài)學(xué)易與CML混淆，造成錯誤的判斷。 柏世玉—山東省泰安市中心醫(yī)院： CMML有部分WBC計數(shù)不高的病例與MDS需鑒別(都可以表現(xiàn)為貧血、血小板減少)，WBC計數(shù)高的需要與a-CML鑒別(兩者都可以有粒紅巨尤其是粒系的發(fā)育異常)，但是單核計數(shù)≥1000及比例≥10%是區(qū)別的關(guān)鍵。病程也值得注意，比如a-CML、CNL(慢性中性粒細胞性白血病CNL進展后單核及幼稚單核比例計數(shù)均可達到CMML標準），應(yīng)以初發(fā)時數(shù)據(jù)為判斷依據(jù)。 王哲—保定市第一醫(yī)院： 慢性粒單核細胞性白血病（CMML）現(xiàn)今認為是MDS/MPN的惡性血液腫瘤。其本質(zhì)是克隆性干細胞疾病，臨床上較少見，兼有骨髓增生異常綜合征和骨髓增生性腫瘤雙重特征性MDS/MPN類疾病。CMML老年發(fā)病，預(yù)后中位OS為20-30個月，約15-20%進展為AML； CMML的預(yù)后一般比MDS差，也表明CMML更具侵襲性的生物學(xué)特點。 因為CMML常常和MDS,MPN,及MDS/MPN中其他疾病重疊交叉，故其形態(tài)學(xué)并不典型，不具備特異性。如：外周血單核細胞絕對值增加，極似P190 陽性的CML。此時一定要檢測BCR-ABL重排，來做鑒別診斷。 談到CMML的診斷，首先CMML是排除性診斷；并且是整合MICM檢查手段的綜合性診斷。需要排除MPN中的一些類型，部分MPN可以伴有單核細胞增多；有MPN史或存在MPN相關(guān)的突變（JAK2，CALR或MPL基因陽性）可排除CMML。 2016年WHO造血及淋巴細胞腫瘤診斷標準中，針對CMML其治療分層及預(yù)后進展變化又進一步細化，增加了新的亞型。如下表： 慢性粒單細胞白血病亞型診斷標準
CMML除具有特征遺傳學(xué)改變外，還具有特征性分子生物學(xué)異常。最常突變的基因：ASXL1> 80％的CMML會表達，其次是SRSF2，TET2，SETBP1，NRAS / KRAS，RUNX1，CBL和EZH2等。所以這個病例還需要隨訪觀察其疾病轉(zhuǎn)歸及進展。 CMML診斷標準 1.外周血單核細胞持續(xù)>1.0×109/L 2.無Ph染色體或BCR-ABL1融合基因 3.無PDGFRA或PDGFRB重排（在有嗜酸粒細胞增多的病例要特別加以排除） 4.外周血和骨髓原始細胞<> 5.一系或多系髓細胞發(fā)育異常，如無骨髓增生異?；蜉p微，但其他條件符合且有以下表現(xiàn)者，可診斷為CMML:造血細胞有獲得性克隆性細胞遺傳學(xué)或分子學(xué)異常，或單核細胞增多已持續(xù)至少3個月，并且排除了所有引起單核細胞增多的其他原因 流行病學(xué)2008年WHO將CMML歸入MDS/MPD,診斷中位年齡65-75歲，男性為多，病因未明，在某些病例中職業(yè)性及環(huán)境性致癌因素及電離輻射為可能的病因。 臨床表現(xiàn)多數(shù)患者診斷時白細胞數(shù)增多，表現(xiàn)為不典型骨髓增值性腫瘤。也有病例白細胞可正?；蛏詼p少。乏力、體重減輕，發(fā)熱、盜汗，脾、肝、皮膚及淋巴結(jié)為最常見髓外白血病浸潤部位，可有肝脾腫大。 形態(tài)學(xué) 外周血單核細胞增多為CMML的標志性表現(xiàn)，單核細胞>1.0×109/L，通常2-5×109/L，單核細胞百分比>10%。通常單核細胞是成熟的，形態(tài)學(xué)無明顯異常，也可出現(xiàn)單核細胞顆?；蚍秩~等形態(tài)異常。也可見原始及幼稚單核細胞，比例<><>9/L，可診斷為CMML伴嗜酸性粒細胞增多。此類病人與髓系腫瘤伴嗜酸性粒細胞增多并累及PDGFRA或PDGFRB基因的特異性細胞遺傳學(xué)異?；颊叻浅Ｏ嗨?，必須做相應(yīng)的基因檢測。 免疫表型與遺傳學(xué) 外周血與骨髓細胞通常表達預(yù)期的粒-單細胞抗原，如CD33與CD13，以及不同程度的表達CD14、CD68、CD64。單核細胞常有兩種或多種錯誤表達。成熟中性粒細胞也可有異常的表型。 20-40%的CMML病例有克隆性細胞遺傳學(xué)異常，但都無特異性，最常見的重現(xiàn)性異常包括+8，-7/del（7q）及12p結(jié)構(gòu)性異常。 歡迎到君安醫(yī)學(xué)細胞平臺查詢更多資料并參與學(xué)習(xí)交流 |
|
|
