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朝花夕拾 【小編按】HCV 全球感染率約為 2.8%，我國 1-59 歲人群抗 HCV 陽性率為 0.43%。目前尚無有效的預(yù)防 HCV 感染的疫苗可供預(yù)防，故密切篩查、盡早治療尤為重要。 * 回復(fù)關(guān)鍵詞「丙肝」可隨時查看本文哦！ 病原學(xué) HCV 屬于黃病毒科肝炎病毒，其基因組為單股正鏈 RNA。HCV 基因組含有 1 個開放讀碼框（Open Reading Frame, ORF），編碼 10 種結(jié)構(gòu)和非結(jié)構(gòu)（Non-structure, NS）蛋白。其中 NS3/4A、NS5A 和 NS5B 是直接抗病毒（Direct-acting antiviral agent, DAA）藥物的主要靶位。目前至少發(fā)現(xiàn) HCV 分為 6 個基因型和多個亞型，在我國以 1b 型為主（56.8%），其次為 2 型（24.1%）、3 型（9.1%）和 6 型（6.3%）。基因型與干擾素治療應(yīng)答存在相關(guān)性。 自然史 暴露 HCV 后 1~3 周，外周血可檢測到 HCV-RNA，12 周后約 90% 患者出現(xiàn) Anti-HCV（+）。部分急性 HCV 感染者可自發(fā)清除病毒，多數(shù)發(fā)生于出現(xiàn)癥狀后的 12 周內(nèi)。病毒血癥持續(xù) 6 個月仍未清除者為慢性 HCV 感染，丙型肝炎慢性化率為 55%~85%。 圖 1 HCV 感染的自然史[1] 輔助檢查
治療指證 所有基因型的 HCV 現(xiàn)癥感染均應(yīng)在排除禁忌癥后開始治療，與肝功和肝纖維化程度無關(guān)。治療目標(biāo)是清除 HCV，獲得治愈。 療效評估 持續(xù)病毒應(yīng)答（SVR ）者有 97% ~ 100% 的機會達到 HCV RNA 長期隨訪陰性，因此 SVR 可被認為是 HCV 感染治愈的預(yù)測標(biāo)志。 表 1 HCV 感染抗病毒治療的療效評估 治療選擇 1. PR：聚乙二醇長效干擾素（PegIFNα）+ 利巴韋林（RBV） 【藥理作用】PegIFNα 作為一種廣譜病毒抑制劑，并不直接殺滅病毒，而主要是通過細胞表面受體作用使細胞產(chǎn)生抗病毒蛋白，從而抑制病毒復(fù)制；同時也對體液免疫、細胞免疫均有調(diào)節(jié)作用，對巨噬細胞及 NK 細胞也有免疫增強作用。RBV 同為廣譜病毒抑制劑，其進入被病毒感染的細胞后迅速磷酸化為病毒合成酶的競爭性抑制劑，從而抑制 RNA 和蛋白的合成。 【禁忌癥】 PegIFNα 的絕對禁忌癥包括妊娠或短期內(nèi)妊娠計劃、哺乳期、精神分裂癥或嚴(yán)重抑郁癥病史、未控制的自身免疫病/神經(jīng)系統(tǒng)疾病如癲癇/高血壓/糖尿病、失代償期肝硬化、除肝移植外的實體器官移植、2 歲以下兒童、嚴(yán)重感染/視網(wǎng)膜疾病/心肺基礎(chǔ)疾病。利巴韋林的絕對禁忌癥包括妊娠或短期內(nèi)妊娠計劃、嚴(yán)重心臟病。 【副作用】PegIFNα 的副作用包括發(fā)熱、流感樣癥狀、骨髓抑制、抑郁狀態(tài)、甲狀腺毒性、乏力、納差、脫發(fā)；利巴韋林的主要副作用包括溶血、致畸和心臟毒性。 【療程】建議在 0、4、12、24 周采用高靈敏度方法檢測 HCV-RNA（最低檢測下限 ＜15IU/ml），下圖中「HCV-RNA陰性」指低于高靈敏度方法檢測最低下限。
圖 2 HCV 基因 1 型患者療程建議 圖 3 HCV 基因 2/3 型患者療程建議 國外數(shù)據(jù)表明，初治 1 型患者 PR 方案治療 48 周后 SVR 24 約為 56%，2 型或 3 型治療 24 周后 SVR 12 約為 76%；國內(nèi)數(shù)據(jù)略好于國外?？傮w上看，雖然 PR 方案是國內(nèi)唯一上市的治療方案，但該方案 SVR 率較低且副作用大，在 DAA 可及的情況下已非首選治療方案，尤其對于 PR 經(jīng)治失敗的患者。 2. 直接抗病毒藥物（DAA）： 【藥理作用】 表 3 DAA 的作用靶點 【無肝硬化患者治療方案】如表 4（紅色字體為證據(jù)級別最高的方案）。 表 4 無肝硬化患者 DAA 治療方案 【肝硬化患者治療方案】如表 5（紅色字體為證據(jù)級別最高的方案）。 表 5 肝硬化患者 DAA 治療方案 總體而言，對初治無肝硬化患者，上述適用的治療方式足療程治療后 SVR 率 > 90%，肝硬化及經(jīng)治患者 SVR 率會降低，但足療程治療后通常 > 80%。  參考文獻： [1] 陳紅松,竇曉光,段鐘平,等. 丙型肝炎防治指南 (2015 年更新版) [J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 12: 1961-1979. [2] 江勇,韓濤. 《2015 年美國肝病學(xué)會、美國感染病學(xué)會指南:成人 HCV 感染的檢測、管理和治療建議》推薦意見[J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 09: 1379-1383. [3] 張寧，羅強生. 《世界衛(wèi)生組織指南：慢性丙型肝炎感染者的篩查、護理和治療（2016 年更新版）》推薦意見[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32: 1248-1249. [4] Up to date: Overview of the management of chronic hepatitis C virus infection. URL: http://www./uau. *本文圖片出自參考文獻。 精選每日一題 更多精選題可回顧歷史推送文末 男性兒童，左肘摔傷急診就醫(yī)，小夾板外固定后，前臂高度腫脹，手部青白發(fā)涼，麻木無力，經(jīng)拍X線片，診斷為左肱骨髁上骨折， 題目來源：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試往屆真題 |
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