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CTO病變?cè)谒泄诿}病變中大約占30％左右，與一般的復(fù)雜病變相比，CTO病變手術(shù)成功率低、并發(fā)癥發(fā)生率高，如何提高CTO病變介入治療的成功率，是大家一直關(guān)注和探討的問(wèn)題。隨著介入器械的改進(jìn)、經(jīng)驗(yàn)的積累及對(duì)CTO病變理論的新認(rèn)識(shí)，近年來(lái)CTO成功率有所提升，許多大的國(guó)際介入中心CTO的成功率大于90％，但總體成功率尚有待進(jìn)一步的提高。分析CTO失敗的因素，導(dǎo)絲不能通過(guò)（占63％－92％）高居第一，包括不能穿透閉塞近端/遠(yuǎn)端纖維帽，進(jìn)入假腔，或穿孔；其次是球囊不能通過(guò)（10％），最后為不能擴(kuò)張病變（5％）。因此，CTO病變的成功開(kāi)通與導(dǎo)絲的成功選擇、應(yīng)用密不可分。常用的開(kāi)通CTO病變的技術(shù)包括前向?qū)Ыz開(kāi)通技術(shù)與逆向?qū)Ыz開(kāi)通技術(shù)，通常情況下，開(kāi)通CTO病變首選前向?qū)Ыz技術(shù)，因?yàn)橥ǔＯ鄬?duì)安全，而逆向?qū)Ыz技術(shù)只應(yīng)用于前向?qū)Ыz技術(shù)失敗后的次要選擇，因?yàn)樗中g(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，射線暴露量大，應(yīng)用對(duì)比劑多且易出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，正確選用前向?qū)Ыz是CTO病變介入治療成功的關(guān)鍵，本文就CTO前向技術(shù)的導(dǎo)絲選擇及操作技巧談?wù)剛€(gè)人體會(huì)。 一、CTO的病理學(xué) 血管腔內(nèi)阻塞通常由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和陳舊性血栓兩種組織構(gòu)成，閉塞段兩端存在纖維帽。超過(guò)3個(gè)月的CTO其動(dòng)脈壁開(kāi)始負(fù)性重構(gòu)，早期重構(gòu)常伴有阻塞中段的纖維化；在長(zhǎng)期CTO病變，血栓的機(jī)化構(gòu)成了病變中段的松軟成分。這種硬組織與軟組織交替的病變阻塞形式可誘發(fā)生成直徑約200微米的新生微孔道，這些新生孔道貫通CTO兩端而存在，如孔道足夠大則利于導(dǎo)絲通過(guò)。 二、CTO導(dǎo)絲分類(lèi)及性能特點(diǎn) 1.CTO導(dǎo)絲分類(lèi) ?。?）纏繞型導(dǎo)絲（Coil Guidewire），纏繞型導(dǎo)絲頭端硬度大、具有較好的操控性、扭轉(zhuǎn)力和觸覺(jué)反饋，適于穿透堅(jiān)硬的纖維化、鈣化病變。包括尖端逐漸變細(xì)的錐形導(dǎo)絲（Tapered tip），如Cross IT系列（Guidant），其尖端直徑為0.010英寸；Conquest 系列，其尖端直徑為0.009英寸，和尖端為平頭狀的Miracle系列導(dǎo)絲（Asahi）。Miracle系列導(dǎo)絲的推送性和跟蹤性好，也不易穿透血管壁，安全性相對(duì)較高。 ?。?）超滑導(dǎo)絲（Hyhilic Guidewire），超滑導(dǎo)絲適用于近段扭曲、病變較為疏松、存在較多微孔道的CTO病變，缺點(diǎn)是觸覺(jué)反饋下降、易進(jìn)入內(nèi)膜下。主要包括Pilot系列（Guidant）、Progress系列（Guidant）、Choice PT系列（Boston），Shinobi系列（Co rdis）、Cross Wire NT系列（Terumo）、Fielder系列（Asahi）和Gaia系列（Asahi）等導(dǎo)絲。 2.常用CT O導(dǎo)絲的特點(diǎn) （1）Fielder(Asahi Intecc)系列導(dǎo)絲 是一類(lèi)具有聚合物護(hù)套的軟導(dǎo)絲，其中Fielder XT導(dǎo)絲頭端為錐形頭端（0.009英寸），頭端硬度為0.8克，能夠塑成更小的彎曲，且頭端塑形記憶能力較好，常用于CTO病變正向PCI尋找并通過(guò)微孔道和逆向PCI時(shí)通過(guò)迂曲側(cè)枝血管使用。穿透力不強(qiáng)，扭控性欠佳，初期延遲及甩尾現(xiàn)象是Fielder XT系列導(dǎo)絲的主要局限性。Fielder XT－A硬度為1.0 g，塑形、扭控能力增加，但觸覺(jué)反饋不如Fielder XT。一般來(lái)說(shuō)，F(xiàn)ielder XT導(dǎo)絲是正向?qū)Ыz升級(jí)技術(shù)最常采用的首選導(dǎo)絲，因其穿透力顯著增強(qiáng)，而所造成的內(nèi)膜下夾層/血腫程度又明顯弱于其它CTO導(dǎo)絲，在分叉部位可以直接進(jìn)入血管真腔或利于其它CTO導(dǎo)絲從內(nèi)膜下重回真腔。 （2）Miracle(Asahi Intecc)系列導(dǎo)絲 平頭頭端，全程疏水涂層，多種頭端硬度3g－12g。穿透力強(qiáng)，頭端硬度大，有優(yōu)秀的搗碎病變能力，具有較強(qiáng)支撐力和良好的觸覺(jué)反饋，是正向夾層再入真腔技術(shù)中輸送Stingray球囊至再入真腔區(qū)域的首選導(dǎo)絲。 （3）Conquest(Asahi Intecc)系列導(dǎo)絲 Co re－to－tip錐形頭端，頭端顯影區(qū)20cm，多種頭端硬度（9－20g），穿透能力最強(qiáng)，適合堅(jiān)硬病變和做精準(zhǔn)穿刺，僅適合“穿行技術(shù)”，即“扎孔”操作，比如Conquest Pro 12可用于穿刺CTO病變近端鈣化纖維帽，有時(shí)也可以用于導(dǎo)絲再入真腔操作，但是不可用于血管走形不明確的CTO病變，以免引起血管穿孔和（或）夾層。 （4）Pilot（Abbott Vascular）系列導(dǎo)絲 Co re－to－tip設(shè)計(jì)，帶聚合物護(hù)套的硬導(dǎo)絲，頭端硬度最高可達(dá)4.1g（還有1.5g 2.7g），適用于閉塞段血管走形不明確或Fielder系列導(dǎo)絲不能通過(guò)的CTO病變，也可用于正向或逆向彎曲導(dǎo)絲技術(shù)。 （5）Sion(Asahi Intecc)系列導(dǎo)絲 采用復(fù)合核芯鋼絲和雙彈簧圈結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，頭端耐用，通過(guò)細(xì)小扭曲的血管時(shí)，操控性好的優(yōu)勢(shì)更加明顯，方便進(jìn)入側(cè)枝，無(wú)甩尾現(xiàn)象發(fā)生。三種頭端硬度（0.8g 0.7g 0.5g）。可以作為逆向通過(guò)側(cè)枝的首選導(dǎo)絲。 （6）Gaia(Asahi Intecc)系列導(dǎo)絲 Gaia系列導(dǎo)絲包括Gaia 1st、2nd 和3rd 三種規(guī)格，頭端直徑僅為0.006英寸，硬度分別為1.7 g、3.5 g和4.5 g，圓錐形頭端，復(fù)合核芯，具有較長(zhǎng)的親水涂層，且出廠時(shí)頭端已預(yù)塑形，塑形長(zhǎng)度1 mm，塑形角度約為45°，具有非常好的扭矩傳導(dǎo)能力和良好的操控性，不僅容易進(jìn)入閉塞病變而且在閉塞病變內(nèi)容易控制導(dǎo)絲的前進(jìn)方向。但觸覺(jué)反饋差于Miracle，頭端易折損，適合較短的CTO病變。 三、CTO導(dǎo)絲選擇策略 理想的CTO導(dǎo)絲首先要有一定的硬度，否則無(wú)法穿過(guò)堅(jiān)硬的閉塞段病變；但如果導(dǎo)絲太堅(jiān)硬，又很容易造成血管穿孔；其次，選擇的導(dǎo)絲應(yīng)該能在阻塞的病變中被靈活旋轉(zhuǎn)，又不易進(jìn)入內(nèi)膜下，且遠(yuǎn)端光滑易穿過(guò)CTO病變兩端的纖維帽。 目前主要根據(jù)冠脈造影時(shí)閉塞病變的解剖特征和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣進(jìn)行選擇，如果遇到有以下幾個(gè)特征，往往預(yù)示該CTO病變不易成功：閉塞時(shí)間＞3個(gè)月，閉塞段血管長(zhǎng)度＞15mm，閉塞近端齊頭狀，血管閉塞處存在側(cè)支血管，橋側(cè)支血管的形成，閉塞段血管迂曲等，這些因素均不利于閉塞病變的開(kāi)通。另外斑塊的組成成分也是成功與否的重要影響因素.組織病理學(xué)檢查顯示了斑塊的各種特點(diǎn)，簡(jiǎn)單的可以概括為軟斑、硬斑或兩者結(jié)合。因此CTO病變的影像學(xué)和組織學(xué)特征決定了我們選擇導(dǎo)絲時(shí)的策略，應(yīng)綜合考慮導(dǎo)引導(dǎo)絲的頭端硬度、扭控性能、觸覺(jué)反饋、頭端直徑和頭端塑形保持性能力。 CTO病變導(dǎo)絲選擇的一般原則：根據(jù)閉塞病變的時(shí)間和解剖特征，循序漸進(jìn)選擇合適的CTO病變專(zhuān)用導(dǎo)絲 如果閉塞時(shí)間小于6個(gè)月，通常首先選用中等硬度的導(dǎo)引鋼絲，如ACS Intermediate、Miarcle3、Crosswire NT、Cross IT XT 100 等導(dǎo)引鋼絲。閉塞時(shí)間較短的病變其纖維化程度較低，大多數(shù)情況下不需要很強(qiáng)的推送力，導(dǎo)引鋼絲即可通過(guò)病變。在這類(lèi)病變中如果選擇超強(qiáng)硬度的導(dǎo)引鋼絲，因不易感覺(jué)到導(dǎo)引鋼絲頭端阻力的細(xì)微變化，導(dǎo)引鋼絲有可能進(jìn)入假腔。 閉塞時(shí)間大于6個(gè)月，如果閉塞端呈鼠尾狀，存在可見(jiàn)微孔道，提示其微孔道直徑大，對(duì)于一些造影不能顯示的微孔道，可以選擇頭端直徑更小的導(dǎo)絲來(lái)尋找微通道，如Fislder XT，是目前尖端最細(xì)的導(dǎo)絲，有利于通過(guò)微通道，缺點(diǎn)是頭端太軟（0.8克），而CTO病變大多存在微小鈣化，導(dǎo)絲容易受阻或進(jìn)入夾層。這時(shí)需要更換頭端硬度更大的導(dǎo)絲，如Gaia First，其頭端較細(xì)而且有一定硬度，非常適合這類(lèi)病變。 如果前行阻力大，提示病變較硬，需要升級(jí)導(dǎo)絲，這時(shí)可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇所熟悉的導(dǎo)絲。如Miracle 系列導(dǎo)絲，疏水涂層，操控性能較佳，觸覺(jué)反饋較好，可以“鉆”過(guò)近端及遠(yuǎn)端纖維帽； Pilot系列導(dǎo)絲，該導(dǎo)絲頭端既有超滑涂層又保持適當(dāng)硬度，因此既能采用“滑”的技術(shù)又能采用“鉆”的技術(shù)。如果病變太硬，或者鈣化重，則需要頭端更硬的導(dǎo)絲，如Conquest系列，其中Conquest Pro 8－12是專(zhuān)門(mén)為通過(guò)嚴(yán)重鈣化、纖維帽極為堅(jiān)硬的復(fù)雜病變而設(shè)計(jì)的，頭端硬度為20g，直徑為0.008英寸，是目前最細(xì)最硬的導(dǎo)絲。 閉塞段前有分支血管者，可以選擇Miracle系列導(dǎo)引鋼絲或者Cross－IT XT系列導(dǎo)引鋼絲。 閉塞段長(zhǎng)，伴有血管迂曲者可以選用Miracle系列導(dǎo)引鋼絲；閉塞段短且病變較硬者可以選擇用Conquest/Conquest Pro 系列導(dǎo)引鋼絲。 四、導(dǎo)絲的操作方法 導(dǎo)絲的塑性，要根據(jù)血管病變特點(diǎn)（斷端特征）、病變血管直徑、閉塞血管段走行方向、主支與分支血管成角的大小進(jìn)行塑彎，一般塑小、大雙彎，小的尖端彎度有利于尋找真腔、導(dǎo)絲調(diào)控、由假腔入真腔?？蓪?dǎo)絲穿過(guò)引導(dǎo)器外用手指輕輕塑性：導(dǎo)絲頭端1mm內(nèi)30－45°的小彎，有時(shí)根據(jù)血管的走形在距頭端10－15mm內(nèi)偶爾需要第二小彎，若是選擇硬導(dǎo)絲進(jìn)行內(nèi)膜穿透時(shí)則在導(dǎo)絲頭段2－3mm做個(gè)銳角。正確推送導(dǎo)引導(dǎo)絲，術(shù)者要左右手密切配合，旋轉(zhuǎn)和輕柔推送導(dǎo)絲前進(jìn)，同時(shí)密切觀察導(dǎo)絲頭端走向，一個(gè)體位不能明確導(dǎo)絲走向是否正確時(shí)，要多體位投照，導(dǎo)絲前進(jìn)不能有任何阻力，“無(wú)阻力前進(jìn)”是前向推送導(dǎo)絲的關(guān)鍵。 目前慢性完全閉塞病變導(dǎo)引鋼絲的操作方法大致形象地被分為“鉆”（drilling）、“穿”（penetrating）和“滑（sliding）”技術(shù)。所謂“鉆”，即操作導(dǎo)絲時(shí)采用旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲的同時(shí)緩慢向前推送導(dǎo)絲，需時(shí)刻注意控制導(dǎo)絲前進(jìn)的幅度；而“穿”則主要選擇較硬的導(dǎo)絲，如Conquest/Conquest Pro導(dǎo)絲，精確控制導(dǎo)絲頭端運(yùn)動(dòng)，以穿透病變堅(jiān)硬的纖維帽，一旦穿過(guò)最硬的病變，則應(yīng)多體位造影，確定導(dǎo)絲的正確方向或立即更換較軟的導(dǎo)絲達(dá)到病變遠(yuǎn)端以防止血管穿孔的發(fā)生?！盎敝饕m用于功能性閉塞或非常狹窄的病變。對(duì)于近端纖維帽厚、鈣化、閉塞段臨近有邊支或齊頭閉塞的病變，可選擇“鉆”或“刺”技術(shù)；近端纖維帽厚、鈣化，而閉塞段內(nèi)扭曲成角的閉塞病變，可把錐形纏繞型導(dǎo)絲和超滑導(dǎo)絲結(jié)合使用，即用錐形導(dǎo)絲“刺”穿纖維帽，再用超滑導(dǎo)絲“滑”過(guò)病變。 總之，導(dǎo)絲的選擇及操作技巧是前向開(kāi)通CTO病變的基本步驟及關(guān)鍵環(huán)節(jié)，根據(jù)CTO閉塞時(shí)間及病變的解剖學(xué)特征選擇不同硬度的導(dǎo)絲，目前為止還沒(méi)有一根導(dǎo)引鋼絲可以滿足各種慢性病完全閉塞病變的介入治療，因此在慢性完全閉塞病變的介入治療過(guò)程中，常常需要更換不同類(lèi)型的導(dǎo)引鋼絲，采取不同的操作手法將前向?qū)Ыz通過(guò)病變到達(dá)遠(yuǎn)端真腔。 |
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