導(dǎo)引導(dǎo)絲的作用是通過冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞部位至血管遠(yuǎn)端，為球囊、支架、超聲導(dǎo)管、旋磨頭等后續(xù)進(jìn)入病變血管的器械提供“軌道”，因此導(dǎo)引導(dǎo)絲是冠脈介入治療中必不可少的器械。

正確地選擇和操作導(dǎo)引導(dǎo)絲通過病變部位是介入治療成功的必要條件，尤其是治療慢性閉塞病變、分叉病變及極度迂曲成角等復(fù)查病變時(shí)，導(dǎo)絲的選擇及操作技巧在很大程度上決定了介入手術(shù)是否能夠取得成功。因此，了解導(dǎo)引導(dǎo)絲的特性、分類并在手術(shù)中正確的選擇、操作是冠脈介入術(shù)者需要掌握的基本技能。

目前使用的導(dǎo)引導(dǎo)絲體部直徑均為0.014英寸，通常由近端推送桿、核心鋼絲、核心鋼絲過渡段和導(dǎo)絲頭端組成，導(dǎo)絲頭端外表面有護(hù)套及涂層（圖一）。

圖一 導(dǎo)引導(dǎo)絲結(jié)構(gòu)示意圖

核心鋼絲貫穿整個(gè)導(dǎo)絲全長(zhǎng)，在近段推送桿部分呈均勻的圓柱體，在接近頭端的部分為逐漸變細(xì)的核心鋼絲過渡段， 這部分是導(dǎo)引導(dǎo)絲設(shè)計(jì)的核心部分，過渡段的長(zhǎng)短及過渡方式決定了導(dǎo)絲的支持力、扭控性、推送力和柔順性。核心鋼絲直徑越粗，則導(dǎo)絲的硬度越大、柔順性越小。長(zhǎng)過渡段的設(shè)計(jì)使導(dǎo)絲具有更好的柔順性，更易通過扭曲的血管和側(cè)支血管。頭端的設(shè)計(jì)及結(jié)構(gòu)是導(dǎo)引導(dǎo)絲設(shè)計(jì)中最復(fù)雜的部分，一般有兩種結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，第一種為核心鋼絲逐漸變細(xì)直至頭端（Core-to-Tip）；第二種設(shè)計(jì)核心鋼絲沒有到達(dá)頭端，單獨(dú)制作的頭端被焊接至核心鋼絲末端（Shaping Ribbon，圖二）。

圖二 導(dǎo)引導(dǎo)絲頭端設(shè)計(jì)

無論那種設(shè)計(jì)，由于導(dǎo)絲頭端的鋼絲十分纖細(xì)，需要在外表面包被護(hù)套使頭端不易被損壞，并通過護(hù)套使頭端的直徑達(dá)到和體部相同的0.014英寸（錐形導(dǎo)絲可小于0.014英寸）。頭端護(hù)套有兩種材質(zhì)：聚合物護(hù)套和彈簧圈（或纏繞鋼絲）護(hù)套（圖三），聚合物護(hù)套的親水性極好，減小導(dǎo)絲通過病變時(shí)遇到的阻力；而彈簧圈護(hù)套導(dǎo)絲會(huì)有較好的觸覺反饋（即術(shù)者可在導(dǎo)絲近段感受到導(dǎo)絲頭端遇到的阻力）。

圖三 導(dǎo)引導(dǎo)絲頭端護(hù)套

導(dǎo)引導(dǎo)絲表面還有一層薄的涂層以降低導(dǎo)絲表面的摩擦力，改善器械間(球囊/導(dǎo)絲、支架/導(dǎo)絲)的相互作用，提高導(dǎo)絲在血管中的跟蹤性，包括親水涂層和疏水涂層，親水涂層導(dǎo)絲吸引水分子形成“凝膠狀”表面，降低導(dǎo)絲的通過阻力。疏水涂層導(dǎo)絲抵制水分子形成“蠟狀”表面，減小摩擦力，增加導(dǎo)絲的跟蹤性。

頭端硬度、扭控性、柔順性、支撐力、推送性、可視性及觸覺反饋是反映導(dǎo)引導(dǎo)絲特性的幾個(gè)基本方面，作為術(shù)者，需要了解的一個(gè)基本知識(shí)是：沒有一種完美的、適用于所有病變的導(dǎo)引導(dǎo)絲，實(shí)踐中需要根據(jù)不同的需要選擇不同特性的導(dǎo)引導(dǎo)絲來完成介入手術(shù)。

2.1頭端硬度：頭端硬度是指導(dǎo)絲頭端在保持正常形狀時(shí)抵抗壓力的能力，頭端硬度越大，導(dǎo)絲穿透閉塞病變的能力越強(qiáng)，同時(shí)導(dǎo)致血管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)也就越高。傳統(tǒng)上把導(dǎo)絲頭端的硬度分為四個(gè)等級(jí)，從最柔軟到最堅(jiān)硬分別是Floppy（Supersoft）、Intermidate（Soft）、Standard和Standard Plus。近10余年來，隨著慢性閉塞病變（CTO）專用導(dǎo)絲的不斷發(fā)展，導(dǎo)絲頭端硬度趨向于多樣化，傳統(tǒng)的分級(jí)方法不能準(zhǔn)確地定義頭端硬度，目前傾向于用“克（g）”來表示導(dǎo)絲頭端硬度，最柔軟的導(dǎo)絲硬度約為0.4g，而最硬的導(dǎo)絲硬度為20g。大多數(shù)病變使用頭端硬度1g以下的導(dǎo)絲就能滿足需要，硬度大的導(dǎo)絲主要用于CTO病變。

2.2扭控性：導(dǎo)絲的扭控性是指術(shù)者旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲近段（體外金屬推送桿段）時(shí)，導(dǎo)絲頭端跟隨轉(zhuǎn)動(dòng)的能力，反映導(dǎo)絲頭端在人為操縱下的靈活性，扭控性越強(qiáng)，導(dǎo)絲到達(dá)、跨越病變的能力越強(qiáng)。扭控性強(qiáng)弱取決于核心鋼絲的直徑以及導(dǎo)絲頭端的結(jié)構(gòu)。

2.3柔順性：導(dǎo)絲的柔順性是指導(dǎo)絲順應(yīng)血管自然狀態(tài)通過病變的能力。主要決定于核心鋼絲的直徑、過渡段的結(jié)構(gòu)形態(tài)以及核心鋼絲與導(dǎo)絲頭端的連接方式。

2.4支撐力：導(dǎo)絲的支撐力是指導(dǎo)引導(dǎo)絲作為球囊或支架的輸送軌道，在推送器械進(jìn)入、通過病變時(shí)，導(dǎo)引導(dǎo)絲在血管中保持穩(wěn)定的能力。通常來講，支撐力和柔順性是相反的兩個(gè)特性，支撐力強(qiáng)的導(dǎo)絲柔順性較差，反之亦然。

2.5推送性：導(dǎo)絲的推送性是指導(dǎo)絲在術(shù)者操縱體外推送桿作用下通過病變的能力，取決于核心鋼絲的硬度（直徑）以及過渡段的設(shè)計(jì)方式。如果核心鋼絲過渡段呈平緩變細(xì)的錐型設(shè)計(jì)，推送力的傳導(dǎo)較為均勻，較階梯型過渡段的設(shè)計(jì)更容易通過扭曲和成角的血管病變；柔軟、推送性差的導(dǎo)絲不易發(fā)生血管穿孔，操作比較安全，而推送性強(qiáng)、尖端較硬的導(dǎo)絲容易造成血管夾層或穿孔。

2.6可視性：可視性是指導(dǎo)絲遠(yuǎn)端有一段長(zhǎng)度是不透X線的，以幫助術(shù)者識(shí)別導(dǎo)絲的走向及其在冠脈腔內(nèi)的位置。多數(shù)導(dǎo)絲可視段長(zhǎng)度是3厘米，但CTO專用導(dǎo)絲的可視段可長(zhǎng)達(dá)18厘米。

導(dǎo)引導(dǎo)絲的分類有多種方法，包括根據(jù)頭端硬度分類，根據(jù)護(hù)套類型分類和根據(jù)表面涂層類型分類等。目前，常用的導(dǎo)絲分類方法是將導(dǎo)絲分為通用型導(dǎo)絲和慢性閉塞病變導(dǎo)絲。

通用型導(dǎo)絲也稱工作導(dǎo)絲，主要是頭端硬度偏軟、扭控性和支撐力較好、安全性好的一類導(dǎo)絲，適用于絕大多數(shù)普通病變和急性閉塞病變，代表性導(dǎo)絲有雅培公司的BMW系列導(dǎo)絲、泰爾茂公司的Runthrough導(dǎo)絲、Asahi公司的Sion系列導(dǎo)絲、Fielder FC導(dǎo)絲等。

慢性閉塞病變（CTO）導(dǎo)絲用來通過慢性閉塞病變，根據(jù)病變的不同類型，比如閉塞近段有無錐型殘端（Tapered）、纖維帽是否堅(jiān)硬、閉塞段的長(zhǎng)度以及閉塞段是否迂曲等特點(diǎn)，很多公司設(shè)計(jì)了不同特性的CTO導(dǎo)絲，大致可歸為幾類：

（1）超滑導(dǎo)絲，以雅培公司的Pilot系列導(dǎo)絲最具代表性，主要用來通過比較長(zhǎng)的、迂曲的CTO病變；

（2） 穿刺型導(dǎo)絲，此類導(dǎo)絲頭端硬度大，能刺破堅(jiān)硬的纖維帽，如雅培公司的Cross IT系列導(dǎo)絲、Asahi公司的Miracle系列導(dǎo)絲和Conquest系列導(dǎo)絲，主要用于閉塞近段無錐型殘端的、纖維帽堅(jiān)硬但閉塞段較短的CTO病變；

（3）頭端為錐型設(shè)計(jì)、用來尋找微孔道和/或具有一定穿刺能力的導(dǎo)絲，代表導(dǎo)絲如asahi公司的Fielder XT系列導(dǎo)絲和Gaia系列導(dǎo)絲，大多數(shù)CTO病變可以首先選擇這類導(dǎo)絲進(jìn)行嘗試，如不成功再更換其它類型的導(dǎo)絲。這種分類并非絕對(duì)，實(shí)際上，這幾類導(dǎo)絲的特性有相當(dāng)程度的交叉，通常術(shù)者會(huì)結(jié)合病變的特點(diǎn)及自己的習(xí)慣來選擇導(dǎo)絲。

正確選擇導(dǎo)絲是介入手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一，但各個(gè)廠家生產(chǎn)的、具有不同特點(diǎn)的導(dǎo)絲為數(shù)眾多，事實(shí)上，任何一位術(shù)者不可能、也沒有必要熟悉所有導(dǎo)絲的特點(diǎn)。冠脈病變的特點(diǎn)、導(dǎo)絲的特性以及術(shù)者的習(xí)慣是決定導(dǎo)絲選擇的三個(gè)主要因素。圖四總結(jié)了各種情況下常見的適用導(dǎo)絲，供初學(xué)者參考。

圖四

5.1導(dǎo)絲塑型

送入導(dǎo)絲前，術(shù)者要根據(jù)血管病變特點(diǎn)、血管內(nèi)徑粗細(xì)、血管走形和主支與分支血管角度的大小對(duì)導(dǎo)絲頭端進(jìn)行塑型，通常將頭端塑形為“J”型，以便于操作導(dǎo)絲進(jìn)入彎曲的或不同角度的分支血管。塑形可使用鋼絲導(dǎo)引器或?qū)Ыz自帶的塑形針，彎曲導(dǎo)絲遠(yuǎn)端長(zhǎng)度約等于血管內(nèi)徑或稍??；對(duì)于主支與分支血管之間角度大于70°者，可在第一彎曲的近端1厘米處再塑第二個(gè)彎曲，這樣更易于導(dǎo)絲進(jìn)入角度較大的分支血管；對(duì)于CTO病變，導(dǎo)絲頭端彎曲部分需要很小，一般1mm左右即可，Gaia系列導(dǎo)絲頭端有1mm長(zhǎng)的預(yù)塑形，可供初學(xué)者參考。

圖五 導(dǎo)絲頭端塑形示意圖

5.2正確旋轉(zhuǎn)和推送導(dǎo)絲

導(dǎo)引導(dǎo)絲至導(dǎo)管口部時(shí)，注射少量造影劑確認(rèn)導(dǎo)管在冠脈口并且同軸，再緩慢將導(dǎo)絲送入冠脈，緩慢至中等速度轉(zhuǎn)動(dòng)并輕輕推送導(dǎo)絲，密切注意導(dǎo)絲頭端，如果遇到阻力使導(dǎo)絲頭端彎度發(fā)生改變，需輕輕回撤導(dǎo)絲，調(diào)整方向后再次嘗試送入。在送入導(dǎo)絲的過程中，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲使其頭端方向適應(yīng)血管走形方向是導(dǎo)絲操作中最重要的部分。通常推薦雙手操作法，即左手大拇指和食指捏住指引導(dǎo)絲，操控導(dǎo)絲的進(jìn)出距離，而右手大拇指和食指捏住旋鈕（Torquer），操控導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)速度和度數(shù)（圖六）。

圖六 導(dǎo)引導(dǎo)絲操作示意圖

需要指出的一個(gè)常見問題是，所有教科書均指出：“一定要在無阻力的情況下推送導(dǎo)絲”，但很多初學(xué)者錯(cuò)誤地理解了這句話，在實(shí)際操作中畏手畏腳，很難把導(dǎo)絲順利的送到病變遠(yuǎn)端。因?yàn)樾g(shù)者右手在體外對(duì)導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)很難完全同步的傳導(dǎo)至導(dǎo)絲頭端，所以把導(dǎo)絲頭端旋轉(zhuǎn)到合適的、無阻力的方向非常困難，而保持導(dǎo)絲頭端中等速度的旋轉(zhuǎn)是避免導(dǎo)絲遇到阻力的最有效方法。

因此，有效的操作方法是保持導(dǎo)絲頭端中等速度的旋轉(zhuǎn)，同時(shí)輕輕地送入導(dǎo)絲，讓導(dǎo)絲頭端在轉(zhuǎn)動(dòng)過程中自動(dòng)尋找阻力最小的方向前進(jìn)，但務(wù)必注意，一旦導(dǎo)絲頭端遇阻力變型，需要回撤使導(dǎo)絲頭端恢復(fù)形狀后再嘗試送入。