心臟麻醉學(xué)2017重要進(jìn)展

John G. Augoustides MD

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前言

       在過去一年中，心臟麻醉學(xué)的重點(diǎn)始于瓣膜性心臟疾病的快速發(fā)展，尤其是經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療領(lǐng)域。隨著經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換在臨床取得成功，不僅導(dǎo)致該介入手段演變成一種主流療法，而且可用于低風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)脈瓣狹窄患者。此外，用于修復(fù)和置換的經(jīng)導(dǎo)管瓣膜平臺的出現(xiàn)，使選擇二尖瓣、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣疾病患者已成為臨床現(xiàn)實(shí)。心臟麻醉學(xué)的第二重點(diǎn)是冠狀動(dòng)脈疾病治療的進(jìn)一步完善，主要研究集中在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。心臟麻醉學(xué)的第三重點(diǎn)是涵蓋新的指南、新的藥物和新的儀器設(shè)備的心力衰竭的藥物和機(jī)械治療的進(jìn)展。心臟麻醉學(xué)的第四重點(diǎn)是近期開展的一項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)試驗(yàn)，探討了成人心臟手術(shù)中圍術(shù)期類固醇和他汀類藥物的療效。下面將進(jìn)一步詳細(xì)介紹這些重點(diǎn)。

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心臟瓣膜病

       自2002年經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換（TAVR）進(jìn)入臨床實(shí)用以來，已發(fā)生引人注目的變化。此后十年內(nèi)，大量臨床試驗(yàn)導(dǎo)致這些瓣膜在歐洲、美國，隨后在全球被批準(zhǔn)使用。目前實(shí)際用于TAVR的有兩類瓣膜：球囊擴(kuò)張瓣膜和自膨脹瓣膜。這些瓣膜可通過一些動(dòng)脈途徑被安全精準(zhǔn)地傳送到主動(dòng)脈瓣的位置，最常見的為經(jīng)股動(dòng)脈通路。瓣膜類型和操作途徑的選擇已在其他文獻(xiàn)有詳細(xì)論述。

       在過去十年中，TAVR實(shí)施的演變有三種主要的模式轉(zhuǎn)變。第一種模式轉(zhuǎn)變?yōu)榇_立TAVR不僅作為圍術(shù)期極高風(fēng)險(xiǎn)的患者，而且也是圍術(shù)期高風(fēng)險(xiǎn)患者（定義為經(jīng)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評分計(jì)算的圍術(shù)期死亡率風(fēng)險(xiǎn)＞8%）安全有效的重度主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)的替代手段。第二種模式轉(zhuǎn)變來自近期高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)確立TAVR也是中等風(fēng)險(xiǎn)患者（定義為經(jīng)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評分計(jì)算的圍術(shù)期死亡率風(fēng)險(xiǎn)范圍為4%~8%）手術(shù)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的安全有效替代手段。根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）2017年瓣膜心臟病指南，這些臨床試驗(yàn)的最新數(shù)據(jù)已將TAVR作為有癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄中的IIa類推薦證據(jù)。換句話說，基于來自隨機(jī)對照試驗(yàn)的中等質(zhì)量證據(jù)（證據(jù)水平：B-R），專家推薦在患重度主動(dòng)脈瓣狹窄的中等風(fēng)險(xiǎn)患者中，TAVR是一種合理的治療選項(xiàng)。目前正在發(fā)生的第三種模式轉(zhuǎn)變，即TAVR也是一種低風(fēng)險(xiǎn)的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者合理的治療措施（定義為經(jīng)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評分計(jì)算的圍術(shù)期死亡率風(fēng)險(xiǎn)＜4%）。目前有大量正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)評估這一指征：其結(jié)果可能將在2018年底開始提供。在2017年AHA/ACC指南中，基于非隨機(jī)對照試驗(yàn)的中等質(zhì)量證據(jù)，手術(shù)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是低風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)脈瓣膜狹窄患者唯一推薦的干預(yù)措施（Ⅰ類推薦；證據(jù)水平B-NR）。

       TAVR進(jìn)展的重要性在主動(dòng)脈瓣狹窄患者亞型中持續(xù)得以體現(xiàn)。近期的大量注冊臨床試驗(yàn)證實(shí)TAVR對二葉和三葉主動(dòng)脈瓣是安全合理的，尤其是伴隨著最新的瓣膜技術(shù)的誕生。這是一項(xiàng)重要發(fā)現(xiàn)，因?yàn)橹饕腡AVR臨床試驗(yàn)由于擔(dān)心解剖變異排除了二葉主動(dòng)脈瓣狹窄。鑒于二葉主動(dòng)脈瓣較常見，這一最新數(shù)據(jù)集進(jìn)一步增加了TAVR在主動(dòng)脈瓣狹窄中的影響。對于TAVR在中度主動(dòng)脈瓣狹窄中治療作用的評估迫切性最近由一項(xiàng)觀察性臨床試驗(yàn)在中度主動(dòng)脈瓣狹窄（定義為主動(dòng)脈瓣面積1cm²~1.5cm²）和左心室收縮功能不全（定義為射血分?jǐn)?shù) 20%~50%）患者中重點(diǎn)提出。在該臨床試驗(yàn)中，不良臨床結(jié)局在隨訪的4年中很常見：全因死亡或因心力衰竭住院48%；全因死亡36%；主動(dòng)脈瓣置換發(fā)生率24%；因心力衰竭住院27%。這些不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測因子為男性、紐約心臟協(xié)會(huì)功能分級Ⅲ/Ⅳ級、跨主動(dòng)脈瓣流速較高。這些發(fā)現(xiàn)推動(dòng)了TAVR UNLOAD臨床試驗(yàn)中這類高風(fēng)險(xiǎn)人群的TAVR隨機(jī)評估。鑒于這種瓣膜損害在非心臟手術(shù)中增加了較高的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，圍術(shù)期進(jìn)一步臨床試驗(yàn)應(yīng)評估TAVR作為有明顯主動(dòng)脈瓣狹窄患者擇期行大的非心臟手術(shù)前的干預(yù)措施。

       除了在二葉瓣形態(tài)和中度主動(dòng)脈瓣狹窄中的進(jìn)展外，TAVR的實(shí)施也聚焦于作為結(jié)局決定因素的體弱和麻醉技術(shù)的演變。體弱是一種老年性綜合征，它損害機(jī)體對應(yīng)激的反應(yīng)，增加有創(chuàng)操作后不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。近期，大型臨床注冊試驗(yàn)和薈萃分析顯示，體弱是TAVR手術(shù)后死亡率的重要預(yù)測因素，建議將這一健康狀況納入由多學(xué)科心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估中。這種由多學(xué)科心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)綜合選擇患者的方法已在2017年ACC / AHA指南中得以強(qiáng)調(diào)（Ⅰ級推薦，C類證據(jù)）。

       TAVR的麻醉技術(shù)也穩(wěn)步發(fā)展，從全有創(chuàng)監(jiān)護(hù)的全身氣管內(nèi)麻醉向有創(chuàng)監(jiān)測較少的監(jiān)護(hù)麻醉演變。這種麻醉技術(shù)的演變是由多種因素促成的，如TAVR硬件的發(fā)展、對術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖依賴的減少、心臟團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)和主要并發(fā)癥較少。盡管沒有大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較麻醉技術(shù)對TAVR結(jié)局的影響，但近期的薈萃分析顯示其主要結(jié)局是相似的。如果選擇監(jiān)護(hù)麻醉，似乎應(yīng)在為這些患者設(shè)計(jì)了圍術(shù)期途徑的有經(jīng)驗(yàn)團(tuán)隊(duì)成熟的計(jì)劃下完美實(shí)施，包括篩選標(biāo)準(zhǔn)、鎮(zhèn)靜方案和快通道術(shù)后監(jiān)護(hù)。該領(lǐng)域的進(jìn)展已使TAVR成為在包括麻醉醫(yī)師在內(nèi)的多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)模型下治療主動(dòng)脈瓣狹窄的主流方法。

       鑒于在主動(dòng)脈瓣疾病中成功，經(jīng)導(dǎo)管瓣膜療法目前已延伸到包括二尖瓣、三尖瓣以及肺動(dòng)脈瓣。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修補(bǔ)術(shù)已被推薦用于重度二尖瓣反流和手術(shù)二尖瓣干預(yù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)極高的患者（推薦Ⅱb級，證據(jù)B類）。在嚴(yán)重生物瓣膜功能障礙如狹窄或反流的情況下，已推薦經(jīng)導(dǎo)管瓣膜疊加瓣膜手術(shù)作為高風(fēng)險(xiǎn)患者的替代方案（推薦Ⅱa級，證據(jù)B-NR類）。目前對于三尖瓣病變修復(fù)和置換的經(jīng)導(dǎo)管平臺的進(jìn)展有相當(dāng)大的興趣，尤其是功能性三尖瓣反流，因?yàn)樵摬∽冊诎l(fā)達(dá)國家最常見。隨著更多平臺用于臨床實(shí)踐，這些經(jīng)導(dǎo)管瓣膜療法的重要延伸，可能在不久的將來進(jìn)一步改變心臟瓣膜病的圍術(shù)期評估和處理。心臟瓣膜病治療的這一模式轉(zhuǎn)變將在這些挑戰(zhàn)性手術(shù)期間包含作為麻醉監(jiān)護(hù)和實(shí)時(shí)超聲心動(dòng)圖精確成像指導(dǎo)的麻醉醫(yī)師，包含作為臨床決策重要輔助手段的三維成像技術(shù)。

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冠狀動(dòng)脈疾病

       對諸如乙醚麻醉（1846年10月16日）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG-1967年5月）的周年紀(jì)念提供了對醫(yī)療創(chuàng)新反思的機(jī)會(huì)。距1967年5月9日Rene Favaloro在克利夫蘭診所完成第一例CABG手術(shù)已經(jīng)50年。3年內(nèi)，F(xiàn)avaloro醫(yī)師和其同事完成了超過1000例這類手術(shù)，為缺血性心臟病的治療帶來了手術(shù)革命。之后全美采用CABG的量快速增長，每年的CABG量到1977年超過10萬例，到1997年超過60萬例。CABG在臨床實(shí)踐中的出現(xiàn)也為Andreas Gruntzig在1976年開展冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)提供了重要先例。因?yàn)榈谝焕窃谛呐K手術(shù)室進(jìn)行的。盡管CABG誕生五十周年，但該手術(shù)的最佳運(yùn)行仍在探索之中。

       多血管病變的經(jīng)典CABG手術(shù)方法是將左內(nèi)乳動(dòng)脈與左前降支吻合，并采用大隱靜脈或橈動(dòng)脈為其他冠狀動(dòng)脈損害建立旁路。單支內(nèi)乳動(dòng)脈移植后，血管造影顯示10年血管通暢率超過90%，而大隱靜脈移植為50%。單側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈移植的良好預(yù)后提高了對雙側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈移植CABG的興趣。該方法并未被廣泛采用，原因如下：增加了CABG手術(shù)的復(fù)雜性；由于胸骨血供受損，胸骨傷口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高；缺乏高質(zhì)量研究數(shù)據(jù)支持該做法。2004年啟動(dòng)的動(dòng)脈再血管化臨床試驗(yàn)關(guān)注了這些問題，隨機(jī)試驗(yàn)在來自7個(gè)國家28所醫(yī)院超過3000例單側(cè)或雙側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈移植的CABG患者中進(jìn)行。一年后，主要的臨床結(jié)局如死亡率、腦卒中、心肌梗死和再次血管化手術(shù)在兩組手術(shù)隊(duì)列中相似，除了雙側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈移植隊(duì)列胸骨重建絕對增加1.3%。最近報(bào)道了來自該隨機(jī)對照試驗(yàn)5年的臨床結(jié)果?？偨Y(jié)為，5年時(shí)雙側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈技術(shù)增加了胸骨傷口并發(fā)癥（3.5% vs 1.9%，P=0.005）和胸骨重建（1.9% vs 0.6%，P=0.002）的風(fēng)險(xiǎn)，死亡（風(fēng)險(xiǎn)比1.04,95%可信區(qū)間0.81~1.32；P=0.77）和其他復(fù)合結(jié)局如死亡、腦卒中、心肌梗死（風(fēng)險(xiǎn)比0.96， 95% 可信區(qū)間0.79~1.17；P=0.69）的風(fēng)險(xiǎn)相似。盡管目標(biāo)是提供10年隨訪，但已經(jīng)顯示獲取雙側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈無預(yù)后優(yōu)勢，增加了胸骨并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

       CABG實(shí)施中的第二個(gè)爭論點(diǎn)為體外循環(huán)的作用。隨機(jī)來自10個(gè)國家70所醫(yī)療中心4572例患者的體外循環(huán)或非體外循環(huán)下CABG再血管化手術(shù)研究追蹤了主要臨床結(jié)局如死亡率、腦卒中、心肌梗死、腎功能衰竭和二次冠狀動(dòng)脈再血管化[CABG或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）]。在該試驗(yàn)30天時(shí)，非體外循環(huán)下CABG降低了出血、輸血、呼吸并發(fā)癥和急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，但增加了早期二次再血管化（風(fēng)險(xiǎn)比4.01，95%可信區(qū)間1.34~12.0，P=0.01）風(fēng)險(xiǎn)，死亡、腦卒中、心肌梗死和透析的風(fēng)險(xiǎn)相似。在該試驗(yàn)1年時(shí)，非體外循環(huán)隊(duì)列二次再血管化手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)呈增加趨勢（風(fēng)險(xiǎn)比1.66，95%可信區(qū)間0.95~2.89，P=0.07），死亡、腦卒中、神經(jīng)認(rèn)知功能障礙、心肌梗死、透析和生活質(zhì)量結(jié)果相似。在該試驗(yàn)5年時(shí)，與體外循環(huán)下CABG相比較體外循環(huán)下的死亡、腦卒中、神經(jīng)認(rèn)知功能障礙、心肌梗死、腎功能衰竭、生活質(zhì)量和全部費(fèi)用結(jié)果相似。該高質(zhì)量臨床試驗(yàn)是報(bào)道體外循環(huán)對CABG較長期臨床結(jié)果影響的最大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。盡管該試驗(yàn)的進(jìn)一步隨訪仍在進(jìn)行，但這兩項(xiàng)用于CABG的技術(shù)最終與短期結(jié)果的差異相當(dāng)。

       CABG實(shí)施中第三個(gè)爭論點(diǎn)是為了減少出血、輸血和改善主要臨床結(jié)局使用抗纖溶藥物。抑肽酶已在該情況下做過評估。盡管對氨甲環(huán)酸的擔(dān)憂包括癲癇發(fā)作和血栓性并發(fā)癥，但賴氨酸類似物氨基己酸和氨甲環(huán)酸仍持續(xù)用于經(jīng)常使用阿司匹林的CABG以減少出血和輸血。為了解決這些問題，啟動(dòng)了用于冠狀動(dòng)脈手術(shù)的阿司匹林和氨甲環(huán)酸多中心雙盲臨床試驗(yàn)，其中接受CABG患者隨機(jī)分成阿司匹林安慰劑對照組和氨甲環(huán)酸安慰劑對照組。試驗(yàn)中阿司匹林組的阿司匹林劑量為100mg，樣本量為2100例。感興趣的主要結(jié)果定義為術(shù)后前30天死亡和血栓并發(fā)癥綜合情況（非致命性心肌梗死、腦卒中、肺栓塞、腎功能衰竭和腸梗死）。在該試驗(yàn)中，與安慰劑相比，服用阿司匹林既不增加主要結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)（相對風(fēng)險(xiǎn)0.94，95%可信區(qū)間0.80~1.12，P=0.55），也不增加需再次手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)（P=0.75）。在該重要試驗(yàn)的氨甲環(huán)酸組，氨甲環(huán)酸的初始劑量為100mg/kg，隨后減至50mg/kg以降低癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)但仍保留有效的抗纖溶作用。體外循環(huán)下病例占大多數(shù)，為4631例（占總數(shù)的97%）。感興趣的主要結(jié)局定義為術(shù)后前30天死亡和血栓并發(fā)癥綜合情況（非致命性心肌梗死、腦卒中、肺栓塞、腎功能衰竭和腸梗死）。該試驗(yàn)中，與安慰劑相比，使用氨甲環(huán)酸不增加主要結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)（相對風(fēng)險(xiǎn)0.92，95%可信區(qū)間0.81~1.05，P=0.22），但確實(shí)增加了癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)（0.7% vs 0.1%，P=0.002）。此外，氨甲環(huán)酸降低了需再次手術(shù)的大出血風(fēng)險(xiǎn)，包括心包壓塞（1.4% vs 2.8%，P=0.001）。

       盡管最近有很多這類高質(zhì)量隨機(jī)試驗(yàn)明確了CABG的實(shí)施，但在這種情況下探索最佳器官保護(hù)仍在繼續(xù)。近期一項(xiàng)大型薈萃分析（N = 37720例，13項(xiàng)研究）顯示，對高危患者而言，CABG中最大程度減少對主動(dòng)脈的操作可顯著降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步試驗(yàn)將可能探索高?；颊呤中g(shù)這方面的情況。與CABG成熟過程中的創(chuàng)新和質(zhì)量改進(jìn)方式相類似，在采用PCI冠脈再血管化中探索改善結(jié)局是顯而易見的。最近將回顧該領(lǐng)域的重大試驗(yàn)，以更好地理解PCI在其第五個(gè)十年的變化，因?yàn)樗c圍手術(shù)期實(shí)踐的動(dòng)態(tài)關(guān)系對于心臟和非心臟手術(shù)都至關(guān)重要。

       目前關(guān)于復(fù)雜冠狀動(dòng)脈再血管化術(shù)的爭論涉及CABG與PCI在亞疾病人群如冠狀動(dòng)脈左主干病變和非ST段抬高的急性冠脈綜合征中的理想適應(yīng)證。盡管CABG已是冠狀動(dòng)脈左主干病變的標(biāo)準(zhǔn)手段，但已在某些高風(fēng)險(xiǎn)亞組中評估PCI的作用，包括解剖復(fù)雜的疾病。近期實(shí)施的一項(xiàng)薈萃分析（N = 4700例，8項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)）提出這種情況下的最佳策略。在其分析中，有趣的隨機(jī)試驗(yàn)臨床結(jié)果根據(jù)既定的SYNTAX評分和隨訪時(shí)間（早期：1年；后期：3~5年）進(jìn)行左主干解剖復(fù)雜性分類。主要結(jié)局定義為綜合全因死亡率、心肌梗死或腦卒中（主要心臟不良事件）。次要結(jié)局定義為主要心臟不良事件和二次再血管化手術(shù)的復(fù)合。盡管該薈萃分析的綜合結(jié)果總體上相似，但CABG與早期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)，而PCI與復(fù)雜左主干解剖時(shí)隨訪后期的次要結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)。總之，該假設(shè)生成薈萃分析建議，假定在合理的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)下，CABG在高度復(fù)雜的左主干病變中更為可取?；谠摲治觯诘突蛑械冉馄蕪?fù)雜度的左主干病變情況下，PCI似乎是CABG一個(gè)合理替代手段。

       近期實(shí)施的第二項(xiàng)薈萃分析（N=1246例，3項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)）研究了在左主干或多支冠脈病變情況下，患者表現(xiàn)為非ST段抬高的急性冠脈綜合征時(shí)CABG和PCI間的結(jié)果差異。在該分析中，主要結(jié)局定義為綜合全因死亡率、腦卒中或心肌梗死。在5年的中位隨訪期，盡管PCI使用藥物洗脫支架，但CABG的主要結(jié)果顯著下降（風(fēng)險(xiǎn)比0.74，95% 可信區(qū)間0.56~0.98，P=0.036）。而且，CABG與二次再血管化相對較低的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（風(fēng)險(xiǎn)比0.56，95%可信區(qū)間0.41~0.75，P<>

       鑒于冠狀動(dòng)脈疾病的臨床表現(xiàn)和解剖病變范圍，這些薈萃分析提供了定義PCI最佳適應(yīng)證的指南。在穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病情況下，PCI可能并不總是適用的，尤其是中度病變（40%~80%狹窄）的情況下。多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)已證實(shí)，PCI用于穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈疾病期間測量血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR），可增強(qiáng)對血液動(dòng)力學(xué)影響顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄進(jìn)行干預(yù)的檢測，隨之改善臨床結(jié)果。FFR值來自冠脈導(dǎo)管植入期間，靜息狀態(tài)和使用擴(kuò)血管藥如腺苷藥物誘導(dǎo)充血期間跨目標(biāo)冠脈病變節(jié)段測量的壓差。目前證據(jù)顯示，F(xiàn)FR正常的冠狀動(dòng)脈狹窄可以用藥物治療，無不良后果風(fēng)險(xiǎn)。盡管支持的數(shù)據(jù)有力，但臨床采用FFR仍很少，因?yàn)閾?dān)心費(fèi)用、增加手術(shù)時(shí)間和明顯的副作用如心動(dòng)過緩和擴(kuò)血管藥引起的心臟傳導(dǎo)阻滯。最近已被評估的瞬時(shí)無波比（iFR）作為替代FFR的參數(shù)，因?yàn)槠錅y量跨冠脈病變節(jié)段期間不需要使用擴(kuò)血管藥。iFR采用特制的冠脈壓力導(dǎo)絲，在舒張晚期的無波相，測量跨冠狀動(dòng)脈病變的壓差。最近兩項(xiàng)大型隨機(jī)試驗(yàn)（N = 4529例）在PCI治療中度冠狀動(dòng)脈病變1年時(shí)采用FFR或iFR評估都已顯示相似的結(jié)果。這些試驗(yàn)中iFR的主要優(yōu)勢與操作不良反應(yīng)的顯著降低有關(guān)，且由于無需使用擴(kuò)血管藥，操作時(shí)間較短。在穩(wěn)定的冠脈疾病情況下，PCI通常用于控制心絞痛：在這種情況下，這些試驗(yàn)建議在中度病變中，iFR可以替代FFR指導(dǎo)PCI。但這項(xiàng)技術(shù)不適用急性冠脈綜合征PCI，目前證據(jù)支持基于病變嚴(yán)重程度的解剖評估的早期PCI。未來的試驗(yàn)將可能探索冠脈造影期間無創(chuàng)技術(shù)是否可替代iFR，同時(shí)評估冠脈病變的解剖和生理狀況，從且避免使用冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管。

       自1976年Gruntzig醫(yī)師首例冠狀動(dòng)脈成形術(shù)以來，經(jīng)過50年的PCI冠脈支架的變化有了重大進(jìn)展。金屬裸支架和藥物洗脫支架顯著降低了球囊成形后冠脈再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。盡管優(yōu)勢眾多，但目前二代的藥物洗脫支架也存在局限性，如遲發(fā)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)、阻止最佳動(dòng)脈重構(gòu)和影響將來的CABG手術(shù)。這些缺點(diǎn)主要是由于金屬結(jié)構(gòu)導(dǎo)致需永久性冠脈植入物。第一代可吸收生物支架的誕生提供了克服這些局限性的可能，因?yàn)樗鼈冸S時(shí)間在冠脈內(nèi)降解而不留殘余植入物。盡管可吸收性生物依維莫司洗脫冠脈支架在證明與傳統(tǒng)藥物洗脫支架效果相當(dāng)后已獲得商業(yè)許可，但近期來自隨機(jī)試驗(yàn)和薈萃分析的數(shù)據(jù)表明存在顯著的遲發(fā)性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。鑒于與第一代可吸收生物藥物洗脫支架與血栓形成的較高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，因此在進(jìn)一步設(shè)計(jì)改進(jìn)保持冠脈通暢同時(shí)仍在進(jìn)行最終生物再吸收之前，不提倡在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步使用該技術(shù)。在過渡期，在門診和圍術(shù)期情況下，植入這些冠脈支架的患者可能受益于延長的雙重抗血小板治療?？傊?，今年自從1967年CABG和1976年P(guān)CI誕生以來，冠狀動(dòng)脈疾病的介入治療持續(xù)發(fā)展演變。在CABG的實(shí)施中，近期高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)已優(yōu)化了血管通路方法如內(nèi)乳動(dòng)脈、體外循環(huán)的作用、抗纖溶藥物的應(yīng)用和高危腦卒中患者主動(dòng)脈操作的影響。在PCI的實(shí)施中，高質(zhì)量的數(shù)據(jù)也優(yōu)化了PCI在復(fù)雜冠脈疾病中的適應(yīng)證、中度冠脈病變的功能評估和第一代可吸收生物冠脈支架的整合。所有這些進(jìn)展可能有助于降低非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)的降低，盡管進(jìn)一步的試驗(yàn)應(yīng)持續(xù)研究圍術(shù)期保護(hù)，不僅針對心肌，而且應(yīng)針對大腦：雖然有些陰霾，但大部分充滿陽光。

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心力衰竭

       最近對心力衰竭認(rèn)識的進(jìn)展促使2017年ACC/AHA指南更新了對心力衰竭的管理。該指南中突出強(qiáng)調(diào)的第一項(xiàng)管理更新為鈉尿肽生物標(biāo)志物的測定如B型鈉尿肽（BNP）、N末端前B型鈉尿肽（NT-proBNP），可有助于心力衰竭的預(yù)防、診斷，嚴(yán)重程度分級和預(yù)后。由于這些生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用的成熟，更多的試驗(yàn)將可能探索BNP和NT-proBNP在圍術(shù)期心力衰竭管理中的作用。2017年指南中的第二項(xiàng)管理更新為以系統(tǒng)性的方式對腎素-血管緊張素系統(tǒng)進(jìn)行抑制可顯著降低射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭（HF-rEF）的發(fā)病率和死亡率。抑制作用可以通過滴定血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）或ARB聯(lián)合腦啡肽酶抑制劑（ARNI）如纈沙坦、沙庫比曲起效。腦啡肽酶是一種降解血管活性肽如BNP、緩激肽和腎上腺髓質(zhì)素的酶。使用ARNI治療的風(fēng)險(xiǎn)包括低血壓、腎功能不全和血管性水腫。心力衰竭患者使用ACEI、ARB和ARNI防止腎素-血管緊張素系統(tǒng)全面抑制可能增加圍術(shù)期低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，需要精心管理。

       指南中第三項(xiàng)管理更新為在接受指南導(dǎo)向管理治療的有癥狀的慢性HF-rEF患者中，加入伊伐布雷定能顯著降低心力衰竭惡化的住院時(shí)間。伊伐布雷定是一種新藥，可選擇性抑制竇房結(jié)中的If電流降低心率，且無負(fù)性肌力作用。指南中第四項(xiàng)管理更新包括心力衰竭中的三個(gè)合并癥，即貧血、高血壓、睡眠呼吸障礙。在貧血和心力衰竭的情況下，是靜脈內(nèi)的鐵而非促紅細(xì)胞生成素能改善患者的功能狀態(tài)。在高血壓和心力衰竭的情況下，擴(kuò)血管藥的滴定應(yīng)使收縮壓低于130mmHg，假定容量超負(fù)荷已解決。在心力衰竭伴睡眠呼吸障礙或白天過度嗜睡的情況下，需要進(jìn)行合理的睡眠監(jiān)測評估。此外，如果患者存在心血管疾病或阻塞性睡眠呼吸暫停，持續(xù)氣道正壓通氣治療有助于提高睡眠質(zhì)量和減少白天嗜睡。

       心力衰竭的最佳管理包括指南推動(dòng)的管理和治療，正如2017年ACC/AHA指南所描述的。除了最佳藥物治療，難治性的心力衰竭可能需要機(jī)械支持或心臟移植。自從1967年12月3日由Christian Barnard醫(yī)師帶領(lǐng)的心臟團(tuán)隊(duì)在開普敦成功實(shí)施首例心臟移植的第50個(gè)年頭。1967年，使用有限的設(shè)備、監(jiān)護(hù)和藥物成功實(shí)施心臟麻醉的能力證明了Joseph Ozinsky醫(yī)師帶領(lǐng)的麻醉團(tuán)隊(duì)的相當(dāng)高的技能。19世紀(jì)70年代，心臟移植仍局限在世界各地少數(shù)幾個(gè)醫(yī)療中心，但隨著20世紀(jì)80年代環(huán)孢霉素的引入，心臟移植隨后被推廣并成熟為晚期心力衰竭的主流治療選項(xiàng)。

       盡管心臟移植在全球范圍取得了巨大的臨床成功，但是對機(jī)械替代品的需求促使左心室輔助裝置（LVAD）不斷完善。盡管與較老的搏動(dòng)式LVAD技術(shù)相比，軸流設(shè)計(jì)提供了改善的臨床結(jié)果，但LVAD血栓形成的顯著風(fēng)險(xiǎn)促使不斷探索第三代技術(shù)以進(jìn)一步提高LVAD的安全性和有效性。最近一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)評估了以軸流LVAD為研究對照的新型離心血流LVAD。第三代裝置較小，且由于其包含內(nèi)部轉(zhuǎn)子的磁懸浮無軸承設(shè)計(jì)，可將其置于心包腔內(nèi)。這一多中心試驗(yàn)將446例患者以2:1的比率隨機(jī)分配到研究組（離心式）和對照組（軸流式）。這一非劣效性試驗(yàn)的主要終點(diǎn)被定義為2年內(nèi)免于腦卒中致殘或裝置故障取出?？傊?，在兩個(gè)研究組中主要終點(diǎn)被認(rèn)為是非劣效（非劣效性P=0.01），盡管研究組中有更多腦卒中患者（29.7% vs 12.1%），而對照組中有更多患者出現(xiàn)嚴(yán)重裝置故障需要替換（16.2% vs 8.8%）。

       第二項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)與軸流式HeartMate 2 LVAD比較評估了離心血流HeartMate 3 LVAD。離心血流HeartMate 3 LVAD的工程特點(diǎn)包括血流通道寬、無機(jī)械軸承、摩擦小和固有模擬脈沖。選擇這些特征是為了降低血液成分的剪切應(yīng)力，并將泵血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。該試驗(yàn)將294例患者隨機(jī)分配到HeartMate 3組和HeartMate 2組，試驗(yàn)的主要終點(diǎn)定義為6個(gè)月內(nèi)免于腦卒中致殘或裝置故障取出或置換。總之，主要終點(diǎn)在HeartMate 3組顯著較低（76.8% vs 86.2%，風(fēng)險(xiǎn)比0.55，95%可信區(qū)間0.32~0.95，優(yōu)越性P=0.04），HeartMate 3組因泵故障再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)顯著較低（風(fēng)險(xiǎn)比0.08，95%可信區(qū)間0.01~0.60，P=0.002）。綜上所述，假定有利的臨床結(jié)局果在中長期持續(xù)，這兩項(xiàng)標(biāo)志性試驗(yàn)可能開啟離心血流LVAD時(shí)代。

       在歐洲和美國每年超過一百萬例患者接受體外循環(huán)心臟手術(shù)后，心力衰竭的發(fā)生率約為10%。左西孟旦是一種鈣增敏正性肌力藥，目前在全球超過60個(gè)國家臨床應(yīng)用以預(yù)防和治療心臟手術(shù)后的低心排綜合征。近期兩項(xiàng)標(biāo)志性隨機(jī)試驗(yàn)評估了左西孟旦預(yù)防這一并發(fā)癥的效果。第一項(xiàng)試驗(yàn)在體外循環(huán)心臟手術(shù)期間，隨機(jī)將882例EF≤35%的患者分配至左西孟旦組或安慰劑組。第一主要終點(diǎn)由四項(xiàng)結(jié)果組成：30天內(nèi)死亡、30天內(nèi)腎替代療法、5天內(nèi)心肌梗死和5天內(nèi)機(jī)械循環(huán)支持。第二主要終點(diǎn)由兩項(xiàng)結(jié)果組成：30天內(nèi)死亡和5天內(nèi)機(jī)械循環(huán)支持。總之，使用左西孟旦并不降低四組分主要結(jié)果（校正比值比1.00，99%可信區(qū)間0.66~1.54，P=0.98）和二組分主要結(jié)果（校正比值比1.18，96%可信區(qū)間0.76~1.82，P=0.45）的風(fēng)險(xiǎn)。第二項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)在體外循環(huán)心臟手術(shù)期間納入506例左心室衰竭患者，分別接受左西孟旦或安慰劑治療，主要終點(diǎn)為30天死亡率。該試驗(yàn)因無臨床價(jià)值而被終止。使用左西孟旦并不降低主要終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)（絕對風(fēng)險(xiǎn)差異0.1，95%可信區(qū)間-5.7~5.9，P=0.97）。此外，在發(fā)生低血壓、心律失常、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間和在ICU或住院時(shí)間無顯著差異。綜上所述，這兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)不支持應(yīng)用左西孟旦來改善心臟手術(shù)后心力衰竭患者預(yù)后。

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類固醇和他汀類藥物

       類固醇和他汀類藥物在體外循環(huán)心臟手術(shù)中的應(yīng)用效果一直具有吸引力，因?yàn)槠湟种屏藝g(shù)期全身炎癥反應(yīng)。在使用類固醇的情況下，兩項(xiàng)大型多中心安慰劑對照隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)這些藥物并不能改善成人心臟手術(shù)結(jié)局。第一項(xiàng)在全荷蘭8家醫(yī)療中心進(jìn)行的試驗(yàn)（N=4494例）評估了大劑量地塞米松（1mg/kg，最大劑量100mg）在成人心臟手術(shù)中的作用。主要結(jié)局定義為30天內(nèi)多因死亡、心肌梗死、腦卒中、腎功能衰竭或呼吸衰竭。使用地塞米松不能降低主要結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)（相對風(fēng)險(xiǎn)0.83，95%可信區(qū)間0.67~1.01，P=0.07）。第二項(xiàng)在18個(gè)國家80家醫(yī)療中心進(jìn)行的試驗(yàn)（N=7507例）評估大劑量甲潑尼松（總劑量500mg）在成人心臟手術(shù)中的作用。定義的主要終點(diǎn)為30天內(nèi)多因死亡、心肌梗死、腦卒中、呼吸衰竭或腎功能衰竭。使用甲潑尼松不能降低30天死亡風(fēng)險(xiǎn)（相對風(fēng)險(xiǎn)0.67，95%可信區(qū)間0.70~1.07，P=0.19）或復(fù)合結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)（相對風(fēng)險(xiǎn)1.03，95%可信區(qū)間0.95~1.11，P=0.52）。綜上所述，這些標(biāo)志性的隨機(jī)試驗(yàn)不支持在成人體外循環(huán)心臟手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用類固醇。更多的高質(zhì)量的試驗(yàn)用于評估類固醇在小兒體外循環(huán)心臟手術(shù)中的作用。

       在使用他汀類藥物的情況下，近期一項(xiàng)心臟手術(shù)中的大型隨機(jī)試驗(yàn)薈萃分析（N=5102例，23項(xiàng)試驗(yàn)）證實(shí)他汀類藥物對死亡率、腦卒中、心肌梗死、心房顫動(dòng)和感染無保護(hù)作用。此外，這項(xiàng)薈萃分析顯示，他汀類藥物可能與急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（比值比1.25，95%可信區(qū)間1.05~1.52，P=0.01）。隨后的大型薈萃分析也證實(shí)他汀類藥物對圍術(shù)期無益處。目前的證據(jù)表明，他汀類藥物并不是改善成人心臟手術(shù)后主要臨床結(jié)局的靈丹妙藥。更多的試驗(yàn)應(yīng)探索這些藥物在圍手術(shù)期情況下的安全性和最佳管理方式。

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結(jié)論

       在圍術(shù)期心血管實(shí)踐中心臟瓣膜病、冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭和全身炎癥反應(yīng)的藥物處理領(lǐng)域最近已取得顯著進(jìn)展?？偟膩碚f，這些進(jìn)展將可能提高患者的安全性和臨床結(jié)局。

（吉棟 譯；朱文忠 校）

微信編輯：薄祿龍 王芷