［據(jù)《Current Opinion Anaesthesiology》2018年2月報道］題：預(yù)期與非預(yù)期的困難氣道管理新進展（作者：Yandong Jiang等）

困難氣道仍是目前困擾麻醉科醫(yī)師的一項重要問題。以往的定義是發(fā)生面罩通氣困難或插管困難或二者兼有就被稱為困難氣道，以往的數(shù)據(jù)顯示困難氣道的發(fā)生率約在0.5~10%左右。但事實上，面罩通氣困難與插管困難二者之間具有重要的聯(lián)系，一旦二者同時發(fā)生，即“無法通氣無法插管”狀態(tài)（cannot intubate and cannot ventilate，CICV），將會導(dǎo)致巨大的麻醉災(zāi)難，常常以永久性腦損傷或死亡收場。目前統(tǒng)計CICV的發(fā)生率約在0.01~0.07%。盡管目前困難氣道的新技術(shù)不斷完善，但卻主要集中在插管這方面，作為第一作者，來自中國江蘇腫瘤醫(yī)院麻醉科的Xu Zeping，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科馬武華教授和通訊作者美國范登堡醫(yī)科大學(xué)麻醉科的Jiang Yandong等作者總結(jié)了氣道管理中可能采取的新技術(shù)，盡可能改善目前仍就存在的困難氣道的狀況。該文發(fā)表在《Current Opinion Anaesthesiology》2018年2月刊。

術(shù)前能夠正確評估困難通氣及困難插管是十分有必要的，目前盡管存在許多評估方法，但每種評估方法均難以全面準確的反映困難氣道。

一、面罩通氣困難

據(jù)Langeron等人研究顯示：年齡，肥胖，缺牙，鼾癥及面部胡須均是面罩通氣困難的獨立危險因素，但事實上真正導(dǎo)致嚴重后果是CICV引起的低氧。當單次使用丙泊酚但未使用肌松藥物或合并使用司可林時，經(jīng)過短暫的呼吸抑制后，能夠及時保持足夠的自主呼吸，病人往往不會受到低氧血癥的影響，然而，這樣的概念卻并未經(jīng)過試驗論證。但是在目前快速序貫誘導(dǎo)中，患者往往會出現(xiàn)明顯低氧血癥，甚至出現(xiàn)一些嚴重的后果或并發(fā)癥，特別是功能殘氣量（FRC）低及高代謝率的患者中。但如果氧飽和度一旦迅速降低至低水平，如果達到30%，患者會發(fā)生缺氧性昏迷，那么患者就難以恢復(fù)自主呼吸功能，必須盡快建立人工氣道。充分的預(yù)氧合是預(yù)防困難氣道的一個關(guān)鍵。

圖1.血漿丙泊酚濃度與不同患者的氧飽和度關(guān)系。對于非肥胖患者，當丙泊酚濃度降低，自主呼吸能夠恢復(fù)，并且血氧飽和度也可以恢復(fù)。但是對于肥胖患者而言，外周血氧飽和度降低到30%，患者昏迷自主呼吸難以恢復(fù)。

二、面罩密封困難

盡管新技術(shù)確實能夠改善一定的通氣障礙，但大量的新技術(shù)往往都忽略了最基本的操作。目前，較為單一的面罩往往不能滿足所有人群的通氣密封性，無論較軟或較硬的的面罩都無法適合每個病人。Fei等人的研究顯示雙手通氣及VE手法（雙手拇指成V字形）相較于CE手法（雙手拇指和食指成C字形）對病人的通氣效果更好。一旦通氣失敗，喉罩通氣往往能夠作為備選通氣方法，具有良好的通氣效果。此外，后續(xù)的通氣手法還包括鼻咽通氣道等。此外，通過面罩加壓CPAP，使用超過100L/min的流量，即使在氣體泄漏的情況下，仍可以保持有效的正壓通氣。

圖2. 雙手通氣的VE方法（a）及CE方法（b）

三、氣道梗阻的面罩通氣

目前臨床上應(yīng)用于睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）治療的CPAP技術(shù)是被廣泛推薦的一種治療方法。盡管機制不同，但麻醉患者的氣道梗阻也可通過這種方法改善通氣，但通氣效率遠不如OSAHS治療時。筆者認為這可能與通氣的面罩有關(guān)。目前尚無研究結(jié)果指導(dǎo)醫(yī)生如何選擇面罩及通氣手法，所以在困難通氣患者中，麻醉醫(yī)師的作用往往被忽略了。另一項研究表明，將頭部旋轉(zhuǎn)15-20°往往能夠比在正中位置擁有更好的通氣效果，可能是因為頭部的旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致了氣道更大程度的開放。作者認為改善面罩通氣的效果應(yīng)從面罩的選擇及手法的優(yōu)化兩方面進行入手。

四、氣道梗阻的通氣裝置選擇

當突發(fā)上氣道梗阻時，首要任務(wù)是先區(qū)分是否存在喉痙攣，或是單純的氣道梗阻。對于喉痙攣病人，加深麻醉或給予肌松劑能夠有效改善通氣。但對于單純的氣道梗阻，通過放置氣道內(nèi)支撐，例如口咽通氣道或喉罩，就能夠改善通氣。但對于病態(tài)肥胖等患者，口咽通氣道可能導(dǎo)致進一步的舌根后綴，從而進一步加重氣道梗阻。有證據(jù)表明，鼻咽通氣道似乎相較口咽通氣道有更好的效果，但鼻咽通氣道往往不能完全到達咽腔，但只要鼻咽通氣道通過了梗阻部位，通氣障礙就能夠被改善。

五、下氣道梗阻及肺順應(yīng)性降低

深度鎮(zhèn)靜的患者無論是否應(yīng)用肌松劑，均不會產(chǎn)生咳嗽反射，主要表現(xiàn)為呼吸功能的降低。所以一旦懷疑誤吸等，應(yīng)立即進行吸引必要時進行灌洗。對于限制性通氣功能障礙的病人，應(yīng)采用小潮氣量高頻通氣的方式，如果強行使用正常潮氣量，可能會產(chǎn)生明顯的氣道壓升高，引起壓力性肺損傷。但潮氣量必須大于解剖死腔量，以保證足夠的氧合，并進行鑒別診斷及呼吸替代治療。

六、病理性肥胖病人的面罩通氣策略

病理性肥胖患者由于功能殘氣量（FRC）的限制減少及代謝率的增加，預(yù)充氧后的安全呼吸暫停時間將會變短，困難通氣及插管可能帶來的后果就更差。目前對于肥胖是否是困難氣道的爭論仍在繼續(xù)，但不可否認的是，面對肥胖患者，麻醉醫(yī)師都應(yīng)提高警惕。盡管目前的新技術(shù)諸如可視喉鏡讓麻醉醫(yī)師有了更高的成功率，但目前的研究顯示，可視喉鏡并未能夠降低急診困難氣道病人的結(jié)果。對于可能的CICV的患者，清醒纖支鏡引導(dǎo)下插管仍然是不可或缺的一項技術(shù)。

七、困難插管

插管困難的患者目前臨床上常用清醒插管，即使清醒插管失敗，發(fā)生嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率較低。但事實上，目前對于困難插管的預(yù)測不足，特別是難以提高困難插管預(yù)測的特異性。所以臨床醫(yī)生必須做好足夠的準備，并且永遠銘記不能夠維持氧合后果遠遠重于插管困難。隨著視頻喉鏡的廣泛使用，困難氣道大大減少了，并且隨著視頻喉鏡的使用技巧的提升，插管的成功率也大大提升了。新技術(shù)Supraglottic氣道裝置（SGA）能夠為患者在插管時仍舊提供供氧，應(yīng)用于插管困難患者，能夠擁有更長的窒息耐受時間。

八、意料之外的困難氣道

目前，對于氣道失去控制仍是麻醉學(xué)科糾紛最多的領(lǐng)域，并且此類事件的發(fā)生往往均是麻醉醫(yī)師在插管前未充分評估氣道的困難程度。因此，氣道管理仍是麻醉學(xué)科極其重要的一個領(lǐng)域。對于意料之外的困難氣道，應(yīng)充分預(yù)供氧以延長窒息耐受時間。并且這種時間長度并不完全取決于預(yù)供氧時間，而是決定于供氧濃度和最小肺泡氣體濃度。所以良好的密封性在面罩通氣過程中非常重要。但應(yīng)注意并不能過度通氣，若二氧化碳分壓小于30mmHg，那么呼出氣體的氧濃度就并非真實的肺泡內(nèi)氧濃度，這就意味著預(yù)充氧合并非處于最佳狀態(tài)。另一方面，將患者置于反屈氏體位并應(yīng)用PEEP能夠改善預(yù)充氧的效果。

麻醉醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)存在CICV的患者，麻醉醫(yī)師應(yīng)該盡早做好準備，減少重復(fù)的操作。任何重復(fù)操作不要超過三次。如果發(fā)生患者呼吸暫停，應(yīng)首先保證面罩通氣的效果，檢查是否存在面罩漏氣或設(shè)備故障的情況，以保證患者的通氣及氧合，必要時可使用口咽或鼻咽通氣道。一旦插管失敗，可以盡早使用喉罩。一旦發(fā)現(xiàn)麻醉醫(yī)師無法應(yīng)對，無法建立氣道，必要時應(yīng)請外科介入。

綜上所述，作者認為，CICV并非離我們非常遙遠，麻醉工作者在應(yīng)對的過程中，不僅技術(shù)上需要一定的支持，同時心理上應(yīng)做好充足的準備。了解患者氣道解剖與生理，學(xué)習(xí)新技術(shù)并簡化麻醉流程是解決困難氣道的關(guān)鍵點。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 麻醉科 周博文 編譯