突然看到有同道在討論冠脈穿孔時封堵辦法，其中談到了明膠海綿，現(xiàn)將明膠海綿的材料特性、制備與使用方法概述一下。時間緊迫，草草動筆，謬誤之處還望同道留言指正。 本文主要參考了Vascular embolotherapy：a comprehensive approach(Jafar Golzarian， Shiliang Sun， Melhem J. Sharafuddin， A.L. Baert)，國內(nèi)有中譯本（王峰教授主譯），本文對中譯本有關(guān)章節(jié)進(jìn)行了部分摘抄，如有侵權(quán)，請聯(lián)系本人及時刪除，謝謝。 明膠海綿是一種無毒、無抗原性的非水溶性止血材料，由提純的皮明膠（非抗原糖類）制成，其化學(xué)成分中三股螺旋結(jié)構(gòu)已被破壞，相對分子質(zhì)量分布較寬，從幾萬到十萬不等，且不具備生物學(xué)活性，是常用的可降解、可吸收性栓塞材料。 明膠海綿是外科常用的止血劑，也被廣泛應(yīng)用于各類介入手術(shù)中作為栓塞劑使用。 明膠海綿可以根據(jù)需要切割成任意大小的碎塊，具有制備方便、價格低廉、栓塞可靠、安全有效、有優(yōu)良的可壓縮性和遇水再膨脹性。 明膠海綿可促進(jìn)血栓形成，發(fā)揮止血作用。Correll和Wise最先報道明膠海綿止血性能并首先在外科手術(shù)中應(yīng)用。 1964年，明膠海綿第一次作為血管內(nèi)治療材料栓塞外傷性頸動脈海綿竇瘺。此后明膠海作為栓塞材料，成功治療了很多疾病，如腎細(xì)胞癌術(shù)前治療、骨癌、胃腸道出血、膽道出血、外傷所致動脈損傷。 研究發(fā)現(xiàn)，明膠海綿通常在栓塞后7～21d內(nèi)被吸收。但是，當(dāng)用于外科手術(shù)止血時，置入傷口2～12個月后發(fā)現(xiàn)明膠海綿仍未被吸收，因此，不同的使用環(huán)境可能會影響栓塞材料的降解時間。 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為明膠海綿是一種中期栓塞材料，因為一段時間后栓塞的血管可以再通。既有文獻(xiàn)認(rèn)為其是臨時栓塞劑，也有文獻(xiàn)認(rèn)為其是永久栓塞劑。 在動物實驗中，明膠海綿栓塞后再通時間為3周到4個月。Bracken等發(fā)現(xiàn)，在2名腎細(xì)胞癌病人接受栓塞治療后第5個月和第6個月動脈再通。然而，也有結(jié)果顯示明膠海綿栓塞后可持久閉塞血管。 筆者在使用過程中有幾點(diǎn)心得： 1.再通與否、再通時間，與顆粒大小有關(guān)、與栓塞密實程度有關(guān)。 2.明膠海綿是傳統(tǒng)半永久性栓塞劑，再通與否，其實就是再通與血栓賽跑。 3.過于細(xì)小的顆粒能夠進(jìn)入末梢導(dǎo)致無法再通，過于密實的海綿可以導(dǎo)致局部過厚無法再通。 4.一般來說是2～4周會開，也有1～2天就開的，也有永遠(yuǎn)不開的。 而Jander和Russinovich發(fā)現(xiàn)，能否達(dá)到永久性栓塞與明膠海綿的用量相關(guān)，如果出血血管被明膠海綿致密栓塞，閉塞將是永久的。 其實不難理解，除了機(jī)械性栓塞機(jī)制外，海綿的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)能夠被紅細(xì)胞填充，引起纖維蛋白原沉積，形成血栓。 但也有人認(rèn)為是明膠海綿進(jìn)入血管引起的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)可引起血管壁纖維化和其他改變，造成長期的閉塞。 組織學(xué)研究表明，明膠海綿造成動脈壁急性全層壞死性動脈炎，產(chǎn)生水腫，破壞內(nèi)彈性膜。在栓塞后6d內(nèi)出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)、異物反應(yīng)及巨細(xì)胞反應(yīng)。 這些反應(yīng)可誘發(fā)血栓形成，數(shù)月后仍可見殘余血栓。不過Light和Prentice認(rèn)為，明膠海綿所致的細(xì)胞炎癥反應(yīng)在30d后緩解，第45天沒有發(fā)現(xiàn)明膠海綿或血栓，這就是把明膠海綿歸類為臨時性栓塞材料的根據(jù)。 明膠海綿雖好，也不要過度高估哦 文獻(xiàn)報道，采用明膠海綿栓塞可產(chǎn)生缺血性及感染性并發(fā)癥。 缺血并發(fā)癥與栓塞材料直徑過小有關(guān)，早期有使用明膠海綿粉的病例，產(chǎn)生與液體栓塞劑如碘油、無水酒精類似的廣泛末梢栓塞效果，出現(xiàn)組織嚴(yán)重缺血壞死。 感染性并發(fā)癥可能是由于明膠海綿內(nèi)的氣泡可以為需氧微生物生存提供條件。應(yīng)盡量避免明膠海綿長期接觸污染的空氣。 再有，就不單單是材料的問題了。 您知道我最怕的是什么？會用了明膠海綿，卻還是好多術(shù)者不會看圖，判斷不出穿孔性質(zhì)，辨別不清穿孔處位于心肌內(nèi)、心包腔、心腔內(nèi)。
有的穿孔漏到心室了還敢打小顆粒，右室還好，如果漏到左室，敢打顆粒？非來個大面積腦梗不可。 沒開玩笑，絕非危言聳聽。 明膠海綿產(chǎn)品目前有2種： 成品明膠海綿顆粒（也有科室剪成顆粒后再高壓消毒后使用，一般此種海綿的降解時間會延長很多）和可以被剪成不同形狀的明膠海綿片。
明膠海綿和PVA一樣，X線下不可見，注射前需要與造影劑混合成海綿粥，而海綿粥盡量不要加水，加水會分層，使得海綿粥變得清湯寡水，改變了原有的均勻懸浮特性；海綿粥也不要過稠，太稠會堵管。
對了，還有三個方面需要注意： 1.不要用5ml以上的注射器，2ml或1ml足矣，壓強(qiáng)大，推力可控； 2.不要打太多，打打看看，過猶不及，尤其不要使非穿孔血管被誤栓塞，導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果； 3.太靠近重要分支的，盡量不要反流，手術(shù)節(jié)奏一定要穩(wěn)當(dāng)，耐住性子。 有的單位也會有明膠海綿粉，直徑太小，可栓塞遠(yuǎn)端動脈末梢，易導(dǎo)致嚴(yán)重缺血壞死，不再贅述。 由明膠海綿片剪成的小塊或顆粒會比明膠海綿成品顆粒的直徑大，從而會栓塞更近端的動脈。 而刮出的海綿沫沫，則大小不一，難以估測。
一句話： 顆粒大些，會栓塞近段，會再通，會堵管；想要栓塞末梢，顆粒盡量小，又會疼，會缺血壞死。 制備明膠海綿粥的方法：用2個注射器通過三通來回混合，也可以直接用10ml注射器暴力抽吸推出，反復(fù)數(shù)次即可，目的是排空氣泡，混勻海綿粥。 市面上的明膠海綿多數(shù)是明膠海綿片，處理明膠海綿片有不同的方式。
其中一種方法是用刀片把明膠海綿片成更薄的片（我的刀工了得，能夠片成五片，有技巧的）。
然后用剪刀縱向和橫向進(jìn)行剪切成小塊（先縱后橫，逐步實施，間距均一手要穩(wěn)）。
唉， 還不是為了給病號省錢么， 成品可是一丁點(diǎn)就一千多塊大洋的， 一塊海綿十幾塊錢能頂好幾瓶的量。
另一種方法是用刀片把明膠海綿仔細(xì)刮成小塊，跟刀削面時差不多，與第一種方法相比，其直徑更小，且大小不一，做末梢栓塞時常常用此方法。 明膠海綿也能被攆成細(xì)長的條狀，呈梭形，通常用于栓塞偏大的動脈，或者作為近段輔助栓塞以防止再出血。
無論哪種器械，大家盡量需要了解其特性后再使用，使用時不要機(jī)械的照抄他人方法，一定要自己思考體會后，在體外嘗試明白或者看過別人實際應(yīng)用后，再去嘗試。
前晚我針對某一個病例的點(diǎn)評發(fā)在了公眾號上，第二天刪掉了，正好本文也涉及器械，再將前天原文修改后貼過來一下。 病例的對錯與否，只有術(shù)者才更清楚當(dāng)時的場景，才具有最直接的發(fā)言權(quán)。 我所擔(dān)心的是，模仿照搬照抄成了很多術(shù)者的習(xí)慣，模仿成風(fēng)，可是，大家從來不去了解原理上到底是什么樣的？僅憑幾個講座就要做嗎？好處是什么？陷阱是什么？優(yōu)點(diǎn)和難點(diǎn)是什么？有沒有深入研究，有沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的處置方案？ 因此，嚴(yán)正提醒：各類公號文章和網(wǎng)絡(luò)資訊，一定要先批判再借鑒，最后選擇性吸收。
重要的事情說三遍： 不要照搬照抄的模仿、 不要照搬照抄的模仿、 不要照搬照抄的模仿。 對于很多病例，我會有很多疑問，不在場所以不敢斷定，但是對于非標(biāo)使用器械需要了解其性能，并且提前有并發(fā)癥預(yù)案。 我自始至終很固執(zhí)的認(rèn)為，保證患者安全是第一位的，炫技或者顯得牛逼，一點(diǎn)也不重要。 如同CTO大師論道，張斌教授跟葛雷教授都是頂級高手，可是兩位教授完全不是同一個套路，因為在他們那個頂級段位，考驗的是內(nèi)功、感覺，在早期規(guī)范實踐的基礎(chǔ)上穩(wěn)扎穩(wěn)打，才可能練就出一身武藝。 一般術(shù)者，最好還是中規(guī)中矩的按照規(guī)范和流程去實踐，尤其醫(yī)療環(huán)境如此惡劣，只有嚴(yán)格規(guī)范才是保護(hù)大家的法寶。
請嚴(yán)格按照器械特性和操作常規(guī)執(zhí)行，您我不了解網(wǎng)絡(luò)上所見病例的具體場景，不可以照搬照抄，網(wǎng)絡(luò)文章一定不是您去試驗一下是否也能完美脫身的可靠依據(jù)。 有爭論才能使我們進(jìn)步，希望我們都會把同道們的教訓(xùn)轉(zhuǎn)變成自己的經(jīng)驗，不要去踏入同一個陷阱。 對了，制備時最最關(guān)鍵的步驟，前面我就是不說，只有閱讀完的同道，才能看到： 明膠海綿塊，片成薄片后，只有捏成實心才好剪，且只能此時捏，不然會海綿片會漂的。 也一定會有同道留言：你催牛呢吧，明膠海綿怎么能片成五片，嘿嘿，左兩刀、右兩刀，藕斷絲連不切斷。 市面上很少有如此實在的干貨經(jīng)驗了， |
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