新快報記者李馳

實習生饒歌

隨著生活水平的提高，越來越多的市民開始購買保險。大家平時更傾向于投保疾病險，為愛車投保車險，出門旅游還要備一份意外險。但是，當自己或家人患病入院，需要做手術時，你是否考慮在手術之前投保一份手術意外險呢？實際上，這種產(chǎn)品可以填補普通意外險產(chǎn)品的保障空白，因為意外險產(chǎn)品一般都將醫(yī)療意外事件作為除外責任，手術意外險則可保障因醫(yī)療意外導致的身故、殘疾及手術并發(fā)癥等。目前，包括廣州在內(nèi)的部分城市已經(jīng)開始試點手術意外險，但這種保險只是在部分醫(yī)院開展，而且只針對部分手術。

案例

投保手術意外險獲賠4.5萬元

北京是手術意外險試點較早的城市，根據(jù)保險公司提供的案例。2007年3月，53歲的北京市民劉先生在某醫(yī)院接受了腦部腫瘤手術，但術后劉先生發(fā)生了神志不清和肢體肌能差的情況，而家屬已無力繳納后續(xù)的治療費用。由于劉先生在手術前購買了一份手術意外險，家屬便向保險公司提出索賠申請。保險公司理賠專員根據(jù)劉先生接受腦部手術后的損害后果和治療預后等情況，界定劉先生為一級傷殘，按照手術意外險的賠付標準，保險公司支付了劉先生4.5萬元的賠款。

投保背景

醫(yī)療風險有事故和意外之分

一般意外險不保醫(yī)療意外

醫(yī)患糾紛所涉及的醫(yī)療風險是客觀存在的，這一風險一般分為醫(yī)療事故和醫(yī)療意外。通常，醫(yī)療事故帶有“人為”因素，即醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律法規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。很顯然，如果發(fā)生醫(yī)療事故，院方作為責任方難辭其咎。但如果院方無責任呢？那就可能涉及到醫(yī)療意外，這種“意外”從保險的角度來說是“非人為、不可控”的因素。從定義上來說，是指醫(yī)務人員在從事診療或護理工作過程中，由于患者的病情或患者體質(zhì)的特殊性而發(fā)生難以預料和防范的患者死亡、殘疾或者功能障礙等不良后果的行為。可見，這種醫(yī)療風險是不可預見的，它不像醫(yī)療事故有明確的責任方，而手術意外險保障的就是這一類風險。

一般意外險不保醫(yī)療意外

為了轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療風險，社會上很多醫(yī)院會自行出資購買“醫(yī)療責任險”。記者從一份“醫(yī)療責任保險條款”中了解到，該保險的保險責任是在保險期間內(nèi)，保險人將根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》，對于確認構成醫(yī)療事故的，負責進行賠償。可以看出，醫(yī)療責任險主要分擔的是醫(yī)療事故風險，而非醫(yī)療意外風險。

也許有人會問，一般的意外險會不會保障醫(yī)療意外呢？記者查閱了一份“個人綜合意外傷害保險條款”，其對“意外傷害”的釋義為“遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。也就是說，普通的意外險是不保障“因疾病住院做手術發(fā)生醫(yī)療意外”的情況。所以說手術意外險彌補了“醫(yī)療意外”的保障空白。

記者了解到，手術意外險是指患者在接受手術診療過程中，因發(fā)生醫(yī)療意外（如手術意外、麻醉意外）導致的死亡、殘疾和并發(fā)癥等不良后果，由保險公司給付保險金。正如案例中的劉先生，由于腦部手術后的身體不良反應，最終獲得保險公司的殘疾保險金。

與醫(yī)療責任險不同的是，“手術意外險”的繳費主體是患者。購買手術意外險并不是衛(wèi)計委的統(tǒng)一要求，而是醫(yī)院自發(fā)嘗試、患者自愿購買的。作為試點單位，北京一家醫(yī)院的相關專家向記者介紹，“剛開始推廣手術意外險的時候很難得到患者的理解?！痹趧⑾壬陌咐校慌懦覍贂咽中g意外和醫(yī)院治療水平聯(lián)系起來，而手術意外險的出現(xiàn)則讓醫(yī)院有“避責”之嫌。具體情況如何可能存在爭議，醫(yī)院該不該賠也暫不討論，但從保險的角度而言，至少可以確定，手術意外保險可以讓患者得到后續(xù)的醫(yī)療保險金。

繳費主體是患者，目前仍在試點

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手術意外險為醫(yī)療意外撐起了“保護傘”，但在試點階段患者能夠選擇的險種并不多。記者了解到，目前市面上推出的手術意外險的細分險種有介入診療保險、神經(jīng)外科手術意外保險、心外科手術意外保險、骨科手術保險、眼科手術保險、計劃生育手術安心保險等。劉先生所做的腦部腫瘤手術就屬于神經(jīng)外科手術。據(jù)了解，這種手術術后出現(xiàn)神志不清等癥狀的概率比較大。

此外，想投保上述這些細分險種，還得看準對應的醫(yī)院。保險公司目前的做法是，在定點醫(yī)院推廣個別細分險種，以北京為例，協(xié)和醫(yī)院和阜外醫(yī)院均在2012年12月啟動了手術意外險項目，試點的細分險種分別為神經(jīng)外科手術意外保險和介入診療意外保險；積水潭醫(yī)院在2013年6月開始試點骨科手術意外保險。記者查閱了一份《眼科手術安全意外傷害保險》的條款，其中第十三條在保險期間的表述中就明確指出，要在“本合同中指定的醫(yī)療機構”進行手術。據(jù)了解，廣州也準備借鑒北京的經(jīng)驗，試點手術意外險，具體的工作由廣東省醫(yī)院協(xié)會和人保財險合作展開。

具體疾病對應具體險種，均有指定醫(yī)院

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對于普通患者來說，高額的手術費已帶來很大的經(jīng)濟壓力，投保手術意外險自然不希望價格太高。試點醫(yī)院的相關負責人告訴記者，“通過我們多年的經(jīng)驗，大多數(shù)患者對投保費用的心理承受預期大概在手術治療費用的2%左右。比如手術要50000元，手術意外險的投保費用在1000元，患者基本可以接受?！庇浾呦蛉吮Ｘ旊U的相關專家了解到，“由于手術意外險采取按病種單獨設計的方式，因此不同的手術類型對應的保險產(chǎn)品價格會有一定差異，但總體來看，手術意外險的保費將在大部分市民可以承受的范圍之內(nèi)?！?/p>

記者查閱了一份適用于成年人的保險方案，該保險針對的是心臟手術，方案A的保險費為1600元，若因手術而身故所獲得的保險金是50000元；若因非預見性的原因需要執(zhí)行第二次開胸手術，保險金額是15000元；條款中還列出了其他4種因非預見性原因?qū)е碌尼t(yī)療意外，保險金額總計為135000元。一位保險專家對記者表示，“在投保時，如果所做的是 高風險、高死亡率、高費用 的手術，手術意外險的作用會比較明顯。”

保費約占治療費用的2%，“三高”手術更需要

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手術意外險只是一個統(tǒng)稱，細分險種的條款都是根據(jù)不同手術類型而定的。在上文提到的《眼科手術安全意外傷害保險》條款中，列入保障范圍內(nèi)的眼科手術包括LASIK手術、PRK手術、白內(nèi)障超聲乳化術以及人工晶體植入術等4類。以人工晶體植入術為例，該手術的保險期間是自實施手術之時起，至術后第180天24時止。條款中還明確列出了6種可以向保險公司申請索賠的情況，如“因手術導致被保險人手術眼睛角膜炎、角膜潰瘍并最終形成角膜永久性疤痕，以致病變角膜全部或者部分遮閉瞳孔”。保險公司按照保險合同載明的比例支付保險金，具體為保險金額的60%或者40%。而術后眼睛的病情需要由醫(yī)療鑒定委員會來鑒定，出具相關證明后才能得到保險公司認可。

各類細分險種條款均不同，賠付比例需細看

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王云濤/制圖

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