黃疸是指皮膚鞏膜與勤膜因膽紅素沉著所致的黃染。正常血清總膽紅素濃度為1.7~1.71其中一分鐘膽紅素(既直接膽紅素）低于3.4umol/L時，當(dāng)總膽紅素濃度在34umol/L臨床即出現(xiàn)黃值。血清中膽紅素濃度超過正常范圍而肉眼看不到黃疸時，稱為隱性黃疸觀察黃疸應(yīng)在天然光線下進(jìn)行，須與服用大量阿的平、胡蘿卜素等所致的皮膚黃染相區(qū)別尚須與球結(jié)膜下脂肪積聚相區(qū)別。

阿的平黃染多累及身體暴露的皮膚有文獻(xiàn)報道，此種黃染呈向心性分布，愈近角膜而愈深其時血清膽紅素不增高。胡蘿卜素所致黃染，是因為胡蘿卜素為黃色許多新鮮的瓜果和蔬菜如胡蘿卜南瓜、柑桔、木瓜等含量甚多當(dāng)進(jìn)食過多時，尤其是甲狀腺功能減退或肝功能不全時，被吸收的胡蘿卜素在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為維生素A的過程發(fā)生障礙易致循留而引起胡蘿卜素血癥，出現(xiàn)黃染；黃染多累及手掌、足底和皮脂腺豐富的前額及鼻等處皮膚其鑒別方法甚易，取被檢查者血清2ml，加入95％或無水酒精8ml及石油醚振蕩10min靜置，使酒精與石油醚分離，如為胡蘿卜素血癥則石油醚層呈黃色；若為膽紅素，則黃色仍存留于酒精層內(nèi)。球結(jié)膜下脂肪沉聚通常見于老年人，黃染在內(nèi)毗較為明顯，細(xì)致觀察可見球結(jié)膜凹凸不平皮膚無黃染，血清膽紅素不高。

《類證治裁》：“黃疸目黃，身不腫。黃胖多腫，其色黃中帶白，目如故，疲倦少神。病源雖同屬脾，然黃疸由濕熱郁蒸而成；黃胖則濕熱未甚，多蟲與食積所致......又勞力受傷亦成黃胖，能食易饑，疲倦無力，俗名脫力黃，此又在蟲食黃疸之外者?！迸R床對黃疸可分陽黃與陰黃兩類。陽黃可分為濕熱內(nèi)蘊，熱毒熾盛，膽道阻滯；陰黃則分寒濕內(nèi)阻和瘀血停滯等證。

黃疸圖冊

黃疸與血清膽紅素增高有關(guān)血清膽紅素的主要來源是血紅蛋白，正常情況下，人體血液中的紅細(xì)胞不斷從骨髓中產(chǎn)生紅細(xì)胞壽命約120d，衰老的紅細(xì)胞在單核一巨噬細(xì)胞（網(wǎng)狀內(nèi)皮）系統(tǒng)被破壞和分解，成為膽紅素鐵和珠蛋白三種成分。這種膽紅素是游離的）結(jié)合性的，不溶于水而是脂溶性的。它與血清清蛋白緊密結(jié)合而輸送，不能從腎小球濾過血清膽紅素定性試驗呈間接反應(yīng)，故稱為間接膽紅素或非結(jié)合膽紅素。

間接膽紅素輸運到肝細(xì)胞膜之旁時膽紅素和清蛋白解離，前者被肝臟所攝取。肝細(xì)胞漿內(nèi)有兩種載體蛋白＊蛋白與z蛋白）與膽紅素結(jié)合并輸運至微粒體中，受葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的作用，絕大部分結(jié)合成雙葡萄糖醛酸膽紅素這種結(jié)合的膽紅素呈血清膽紅素定性試驗直接反應(yīng)，故稱其為直接膽紅素，為水溶性可通過腎小球排出。結(jié)合膽紅素隨膽汁排泄入腸內(nèi)之后被腸內(nèi)細(xì)菌分解成為無色的尿膽原，其中大部分氧化為尿膽素從糞便排出稱糞膽素。一部分尿膽原在腸內(nèi)被吸收，經(jīng)門靜脈進(jìn)人肝臟回肝的大部分尿膽原再變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，隨膽汁排人腸內(nèi)，形成所謂的“膽色素的腸肝循環(huán)”被吸收回肝的小部分尿膽原，則經(jīng)體循環(huán)由腎臟排出。

在正常情況下膽紅素進(jìn)人和離開血液循環(huán)的速度保持動態(tài)平衡。所以正常人體中的膽紅素是恒定為17.1umol/L(1mg%，其中直接膽紅素約0－0．2mg間接膽紅素約0．7－0．8mg尿膽原為少量糞便保持正常黃色。黃疸形成的過程與人體血液中紅細(xì)胞的破壞肝臟的正常功能及膽道暢通因素直接相關(guān)，三者中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生病變或故障時，膽紅素就會大量反流或存留在血中血清膽紅素量就可以升高，當(dāng)＞34．2umol/L(2mg%）時，即可出現(xiàn)黃疸。

溶血性黃疸是由于：①大量紅細(xì)胞被破壞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)形成大量非結(jié)合膽紅素，超過正常肝臟處理的能力，循留在血液中形成黃疸；②大量紅細(xì)胞被破壞所致的貧血缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，可減弱正常肝細(xì)胞的膽色素代謝功能，致黃疸加重并導(dǎo)致糞中糞膽素原及尿中尿膽素原排量增加。

因此，在溶血性黃疸時血清膽紅素定糊驗呈間接反應(yīng)，尿中無膽紅素，而尿膽素原排量增加田胞性黃值時：①受損的肝細(xì)胞處理膽潛力減弱，致正常代謝所產(chǎn)生的間接膽指全部轉(zhuǎn)為直接膽紅素，致血中間接膽加；②未受損的肝細(xì)胞仍能將間接膽地為直接膽紅素而輸人毛細(xì)膽管；③但接膽紅素可經(jīng)壞死的肝細(xì)胞反流人血，細(xì)胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫膽管內(nèi)膽栓形成，使膽汁排泄通路受災(zāi)較多的直接膽紅素反流人血循環(huán)中。于細(xì)胞性黃疸時血中直接與間接膽紅高，有膽紅素尿。糞中糞膽素原與尿中源的排量則以肝細(xì)胞的損害和毛細(xì)膽塞程度而定。如果肝內(nèi)毛細(xì)膽管阻塞明糞中糞膽素原與尿中尿膽素原均減肝細(xì)胞損害明顯，而毛細(xì)膽管阻塞較糞中糞膽素原排量可在正常范圍而尿Z素原排量增多。阻塞性黃疸時，無論是肝內(nèi)的毛細(xì)膽管肝外的肝膽管、膽總管、乏特壺腹任何部位發(fā)生阻塞則阻塞上方的膽管斷增高，膽管擴張，終致小膽管與毛細(xì)皮裂膽汁中膽紅素反流人血中，從而出包阻塞性黃疸可區(qū)分為肝內(nèi)性與肝外內(nèi)阻塞可由于毛細(xì)膽管炎型病毒性肝Z發(fā)性膽汁性肝硬化、藥物性黃疸等所汗外阻塞可由于肝外膽管的炎癥水腫綴成、蛔蟲、結(jié)石腫瘤等所致。血清膽紅性試驗呈直接反應(yīng)；不完全梗阻時，糞便膽素減少完全梗阻時，糞便中糞膽素消糞便顏色變淺或呈灰白色；尿中尿膽主不完全梗阻時減少，在完全梗阻時消巨尿中膽紅素陽性膽紅素代謝缺陷所致黃疸：是指肝細(xì)胞對素的攝取、結(jié)合及排泄有先天性缺陷，或由細(xì)胞內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的缺陷所致的黃床少見大多發(fā)生于小兒和青年期，有家族遺傳性。

黃疸的產(chǎn)生原因是多方面的，究其機制而言可以分為五類：

這是由于紅細(xì)胞大量破壞（溶血）后，非結(jié)合膽紅素形成增多，大量的非結(jié)合膽紅素運輸至肝臟，必然使肝臟（肝細(xì)胞）的負(fù)擔(dān)增加，當(dāng)超過肝臟對非結(jié)合膽紅素的攝取與結(jié)合能力時，則引起血液中非結(jié)合膽紅素濃度增高。此外，大量溶血導(dǎo)致的貧血，使肝細(xì)胞處在缺氧、缺血的狀態(tài)下，其攝取、結(jié)合非結(jié)合膽紅素的能力必然會進(jìn)一步降低，結(jié)果導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素在血液中濃度更為增高而出現(xiàn)黃疸。

這是由于肝臟的肝酶功能低下，或者由于晚期肝硬化、或暴發(fā)性肝炎、肝功能衰竭，肝內(nèi)殘存有功能的肝細(xì)胞量很少，不能攝取血液中的非結(jié)合膽紅素，導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素在血液中濃度更為增高而出現(xiàn)黃疸。新生兒生理性黃疸也是由于這個原因。

在肝炎病人中，由于肝細(xì)胞發(fā)生了廣泛性損害（變性、壞死），致使肝細(xì)胞對非結(jié)合膽紅素的攝取、結(jié)合發(fā)生障礙，故血清中非結(jié)合膽紅素濃度增高，而部分未受損的肝細(xì)胞仍能繼續(xù)攝取、結(jié)合非結(jié)合膽紅素，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，但其中一部分結(jié)合膽紅素未能排泌于毛細(xì)膽管中，而是經(jīng)壞死的肝細(xì)胞間隙反流入肝淋巴液與血液中，導(dǎo)致血清中結(jié)合膽紅素濃度也增高而出現(xiàn)黃疸。這時病人轉(zhuǎn)氨酶多會升高。

一部分病人是肝炎時因肝細(xì)胞變性、腫脹、匯管區(qū)炎性病變以及毛細(xì)膽管、小膽管內(nèi)膽栓形成，使結(jié)合膽紅素的排泄受阻，結(jié)果造成結(jié)合膽紅素經(jīng)小膽管溢出（小膽管內(nèi)壓增高而發(fā)生破裂）而反流入肝淋巴流與血液。還有一些病人是由于毛細(xì)膽管、小膽管本身的病變，小膽管內(nèi)膽汁栓形成，或毛細(xì)膽管的結(jié)構(gòu)異常，使結(jié)合膽紅素的排泄受阻，結(jié)果造成結(jié)合膽紅素經(jīng)小膽管溢出（或小膽管內(nèi)壓增高而發(fā)生破裂）而反流入肝淋巴流與血液。也有些病人非全由膽管破裂等機械因素所致（如藥物所致的膽汁郁積），還可由于膽汁的分泌減少（分泌功能障礙）、毛細(xì)膽管的通透性增加、膽汁濃縮、淤滯而致流量減少，最終導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉積與膽栓的形成。

肝內(nèi)、肝外肝膽管、總肝管、膽總管及乏特壺腹等處的任何部位發(fā)生阻塞或膽汁郁積，則阻塞或郁積的上方膽管內(nèi)壓力不斷增高，膽管不斷擴張，最終必然導(dǎo)致肝內(nèi)小膽管或微細(xì)膽管、毛細(xì)膽管發(fā)生破裂，使結(jié)合膽紅素從破裂的膽管溢出，反流入血液中而發(fā)生黃疸。

不同的病因?qū)е虏煌牟∏椋科錂C制而言可以分為sanl類溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸。

溶血性黃疸

正常人血清膽紅素總量不超過17.2μmol/L(1mg/dl)，其中未結(jié)合膽紅素占4/5。凡能引起膽紅素生成過多，或肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄過程發(fā)生障礙等因素，都可使血中膽紅素升高而出現(xiàn)高膽紅素血癥。當(dāng)血清膽紅素濃度超過34.2μmol/L(2mg/dl)時,即出現(xiàn)鞏膜、粘膜和皮膚等部位的黃染，稱為黃疸(jaundice)。若血清膽紅素濃度高于正常，但又不超過34.2μmol/L時,則肉眼難以觀察到黃染現(xiàn)象，稱為隱性黃疸(jaundice occult)。凡各種原因引起的紅細(xì)胞大量破壞，未結(jié)合膽紅素產(chǎn)生過多，超過肝臟的處理能力，導(dǎo)致血中未結(jié)合膽紅素增高而引起的黃疸，稱為溶血性黃疸（肝前性黃疸）。由于膽道阻塞，肝內(nèi)轉(zhuǎn)化生成的結(jié)合膽紅素從膽道系統(tǒng)排出困難而返流入血，引起血清結(jié)合膽紅素增加而出現(xiàn)的黃疸，稱為阻塞性黃疸（肝后性黃疸）。由于肝細(xì)胞受損，一方面肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素的能力降低，不能將未結(jié)合膽紅素全部轉(zhuǎn)化成結(jié)合膽紅素，使血中未結(jié)合膽紅素增多；另一方面已生成的結(jié)合膽紅素不能順利排入膽汁，經(jīng)病變肝細(xì)胞區(qū)返流入血，使血中結(jié)合膽紅素也增加。由此引起的黃疸稱為肝細(xì)胞性黃疸（肝原性黃疸）。

肝細(xì)胞性黃疸

黃疸黃疸圖冊

（一）黃褐型病毒性肝炎

1急性黃疸型病毒性肝炎

2重癥病毒性肝炎①急性重型肝炎（暴發(fā)型肝炎）②亞急性重型肝炎（亞急性肝壞死)③慢性重型肝炎

3慢性黃疸型病毒性肝炎

（二）黃直型傳染性單核細(xì)胞增多癥

（三）全身性巨細(xì)胞性包涵體病

（四）鉤端螺旋體病臥(Weil病）

（五）其他急性全身性感染所致的黃立

（六）原發(fā)性妊娠急性脂肪肝

（七）中毒性肝損傷

（八）急性醇性肝炎

（九）心源性黃增

（十）肝硬化

（十一）甲狀腺功能亢進(jìn)癥并發(fā)黃增

阻塞性黃疸

1肝內(nèi)淤膽①毛細(xì)膽管炎性病毒性肝炎；②藥物性黃疸；③妊娠期特發(fā)性黃疸；④醇肝綜合征；⑤良性手術(shù)后黃疸；⑤特發(fā)性良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)淤膽；①原發(fā)性膽汁性肝硬化。

2肝內(nèi)機械性梗阻①原發(fā)性硬化性膽管炎；②肝內(nèi)膽管結(jié)石；③華支暈吸蟲??；④藍(lán)氏賈第鞭毛原蟲性膽管炎；⑤阻塞性黃疸型肝癌。

濕熱內(nèi)蘊：目黃身黃，色澤鮮明，或見發(fā)熱，口渴，心中懊憂，身倦無力，脘腹脹滿，食少納呆，厭惡油膩，惡心嘔吐，小溲深黃或短赤，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

熱毒熾盛：身目深黃，色澤鮮明，發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，壯熱，心煩不寧，或神昏譫語，鼻衄便血，肌膚斑疹，口渴喜冷飲，腹脹脅痛，舌質(zhì)紅絳苔黃燥，脈弦數(shù)或弦細(xì)數(shù)。

膽道阻滯：身目俱黃，出現(xiàn)較快，寒熱往來，右脅絞痛牽引至肩背，惡心嘔吐，口苦咽干，厭惡油膩，小便深黃，大便灰白，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。

寒濕內(nèi)阻：身目俱黃，色澤晦暗如煙熏，畏寒肢冷，神疲乏力，脘悶或腹脹，納呆，便溏，口淡不渴，小溲不利。舌淡胖大苔白膩，脈濡緩。

瘀血停滯：身目色黃而晦暗，脅下癥積脹痛，拒按，或有腹水，腹壁青筋暴露，頸胸部位出現(xiàn)紅絲血縷，大便黑，舌質(zhì)隱青或舌淡有瘀斑，脈弦澀。

脾虛血虧：肌膚發(fā)黃無光澤，神疲乏力，心悸失眠，頭暈，爪甲不榮，舌質(zhì)淡，脈濡細(xì)。

1、皮膚、鞏膜等組織的黃染，黃疸加深時，尿、痰、淚液及汗液也被黃染，唾液一般不變色。

2、尿和糞的色澤改變。

3、消化道癥狀，常有腹脹、腹痛、食欲不振、惡心、嘔吐、腹泄或便秘等癥狀。

4、膽鹽血癥的表現(xiàn)，主要癥狀有：皮膚瘙癢、心動過緩、腹脹、脂肪泄、夜盲癥、乏力、精神萎靡和頭痛等。

時間早：病理性黃疸常在生后24小時內(nèi)出現(xiàn)。如果一個新生兒生后幾小時就出現(xiàn)黃疸，一般最早出現(xiàn)的部位是鞏膜和面部，那么提示這是一個危險的信號。

進(jìn)展快：從面部逐漸波及到軀干、四肢，如果發(fā)現(xiàn)新生兒手足心均被黃染，多提示其血膽紅素值超過12mg%。

消退慢：常超過2周，早產(chǎn)兒超過3周。如果新生兒生后2周仍有黃疸，無論血清膽紅素是多少均提示是異常情況，家長最好帶其到醫(yī)院作必要的檢查，以便找出引起黃疸的原因。

狀態(tài)差：新生兒精神狀態(tài)明顯不是特別好，有時候還出現(xiàn)了雙眼往一個方向凝視、驚叫或者抽搐。

不同的病情，臨床表現(xiàn)也不一樣，主要包括非結(jié)合膽紅素增高為主和以結(jié)合膽紅素增高為主兩種。

非結(jié)合膽紅素增高為主

1）膽紅素生成過多如先天性溶血性黃疸、獲得性溶血性黃疸、由無效造血引起的旁路性高膽紅素血癥等。

2）膽紅素攝取障礙如肝炎后高膽紅素血癥、Gilbert綜合癥、某些藥物及檢查用試劑(如膽囊造影劑)引起的黃疸等。

3）膽紅素結(jié)合障礙為葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力減低或缺乏引起的黃疸，如Gilbert綜合癥、Crigler-Najjar綜合征(1型與Ⅱ型)、新生兒生理性黃疸等。

以結(jié)合膽紅素增高為主

可由于膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運、排泄障礙或同時有膽紅素攝取、結(jié)合和排泄障礙引起。 　

1）肝外膽管阻塞如膽結(jié)石、胰頭癌、膽管或膽總管癌、壺腹癌、膽管閉鎖等。 　

2）肝內(nèi)膽管阻塞如肝內(nèi)膽管結(jié)石、華支睪吸蟲病等。 　　

3）肝內(nèi)膽汁淤積如肝炎、藥物性肝病、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸、Dubin-Johnson綜合征等。

黃疸的識別要在充分的自然光線下進(jìn)行，首先應(yīng)和假性黃疸鑒別。假性黃疸見于過量進(jìn)食含有胡蘿卜素的胡蘿卜、南瓜、西紅柿、柑桔等食物。胡蘿卜素只引起皮膚黃染，鞏膜正常；老年人球結(jié)膜有微黃色脂肪堆積，鞏膜黃染不均勻，以內(nèi)眥較明顯，皮膚無黃染。假性黃疸時血膽紅素濃度正常。

出現(xiàn)黃疸時，應(yīng)檢查血清總膽紅素和直接膽紅素，以區(qū)別膽紅素升高的類型，另外檢查尿膽紅素、尿膽原以及肝功能也是必不可少的。

1、間接膽紅素升高為主的黃疸。主要見于各類溶血性疾病、新生兒黃疸等疾病。直接膽紅素與總膽紅素比值小于35%。除上述檢查外，還應(yīng)進(jìn)行一些有關(guān)溶血性疾病的輔助檢查，如紅細(xì)胞脆性試驗、酸溶血試驗、自身溶血試驗、抗人球蛋白試驗、血常規(guī)、尿隱血、血清游離血紅蛋白、尿含鐵血黃素、血清乳酸脫氫酶、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶等。 　

2、直接膽紅素升高為主的黃疸。見于各類肝內(nèi)、肝外阻塞使膽汁排泄不暢，直接膽紅素與總比值大于55%者。 　　除進(jìn)行一些常規(guī)檢查外，還需進(jìn)一步檢查堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、亮氨酸氨基肽酶、5-核苷酸酶、總膽固醇、脂蛋白-X等。 　　

3、肝細(xì)胞損傷混合性黃疸。見于各類肝病，表現(xiàn)為直接膽紅素、間接膽紅素均升高，直接膽紅素與總膽紅素比值為35%～55%，檢查肝功能可獲得異常結(jié)果。

B型超聲檢查

鑒別膽汁淤積性黃疸與肝細(xì)胞性黃疸的準(zhǔn)確率甚高特別對肝外膽管阻塞引起的黃疸與肝內(nèi)膽汁淤積的鑒別很有幫助。前者可見膽總管和肝內(nèi)膽管擴張，而后者無此種現(xiàn)象另外，對肝外膽管阻塞的病因、病變的部位能作出有價值的判斷。

以線檢查

1食管、胃腸鋇餐造影如發(fā)現(xiàn)食管和胃底靜脈曲張，可協(xié)助診斷肝硬化十二指腸環(huán)增寬提示胰頭癌。Vater壺腹癌時，利用十二指腸低張造影可見十二脂腸降部充盈缺損，呈反“3”型＊。

2膽囊造影術(shù)可了解膽囊顯影情況，有無結(jié)石陰影及膽囊的收縮功能；靜脈膽道造影時可了解膽道通暢與否，膽管有無增粗。

3經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP）對于診斷慢性胰腺炎、胰腺癌及了解膽道系統(tǒng)情況有重要幫助；可區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽道阻塞的部位；通過十二指腸鏡可直接窺見壺腹區(qū)與乳頭部有無病變，并可做活組織檢查。

4經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）能清楚顯示肝內(nèi)產(chǎn)整個膽道系統(tǒng)，可區(qū)分肝外膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，如造影劑顯示肝內(nèi)膽管分支擴張說明是肝外阻塞，若穿刺不易進(jìn)人膽管或膽管顯影正常，則屬肝內(nèi)膽汁淤積此外，對膽管阻塞的部位、程度病變范圍等亦能準(zhǔn)確了解。

5電子計算機斷層攝影(CT）上腹部CT檢查能同時顯示肝臟、膽道與胰腺等臟器圖像，對肝膽和胰腺疾病引起黃疸的鑒別提供重要資料能較準(zhǔn)確地判斷肝外膽道有無阻塞及阻塞部位與范圍，對胰腺及肝臟占位性病變的診斷準(zhǔn)確性很高。

黃疸治療

雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片在腸道中可以促進(jìn)膽紅素的代謝及排出，有效治療黃疸。金雙歧通過使結(jié)合膽紅素還原成尿膽原、糞膽原隨糞便排出,能酵解寡糖產(chǎn)生醋酸和乳酸從而降低β-葡萄糖醛酸苷酶的活性,競爭性地阻止結(jié)合膽紅素分解為未結(jié)合膽紅素,減少腸肝循環(huán);通過產(chǎn)酸刺激腸蠕動,促進(jìn)排便,增加膽紅素的排出。

臨床區(qū)分