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北京東單九號院，是著名的北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的所在地。百年來，從這里畢業(yè)的莘莘學(xué)子，已成為中國醫(yī)學(xué)界的脊梁?，F(xiàn)在，他們又匯集在這里，為每一位中國老百姓，用平實簡單的語言，做負(fù)責(zé)任的醫(yī)學(xué)科普。 不久前，筆者與一位朋友的對話，也是很多家庭發(fā)生過的類似故事，其中既有感動也有遺憾。很希望更多的人能夠看到這個故事，從中有所感悟，盡量減少不幸的發(fā)生，也避免類似的遺憾…… 我們暫且以A女士來代替這位朋友。  A女士  真的沒想到，我爸80多歲了，年輕時什么苦都吃過，上了年紀(jì)，心梗做冠心病搭橋，后來得了腫瘤，手術(shù)、化療都熬過來了，最后卻是摔了一跤摔死了… 是啊，真是太遺憾了。老人家怎么摔的呢？   康大夫 A女士 我爸不是有前列腺增生嘛，也不好好吃藥，尿頻得很，晚上總得起來上廁所。 你說他白內(nèi)障加青光眼，夜里起來根本看不清，老人又特別節(jié)省，為了省電不愿意開燈。那天晚上吃了睡覺藥剛躺下就起來，結(jié)果我家?guī)袀€臺階，只有兩公分高啊，不知他怎么腿一軟，一下子絆倒就摔地上了。 我爸和我媽不愿意找保姆，家里只有我媽和他兩個人。我爸體重那么大，我媽媽也快80歲的人了，根本扶不起來。等我們接到電話從東四環(huán)打車過去西四環(huán)，老爸都在冰涼的地上躺了一個多小時了……  哎，你爸爸這一摔啊，真是占全了老年人跌倒的內(nèi)因和外因。 康大夫 比如從自身來講，我們叫內(nèi)因：第一，你爸爸年紀(jì)大了，行動本來就緩慢、反應(yīng)也沒那么快；第二，老人基礎(chǔ)病多，前列腺增生控制不好，夜尿多、頻繁起夜就會增加跌倒的風(fēng)險；第三，老年人視力聽力都不好，晚上光線又暗，也影響了他的判斷；第四，很多助眠藥有肌肉松弛的作用，吃了安眠藥再起來去廁所，可能腿就會沒勁兒了。 再從外部因素來看，第一是環(huán)境，洗手間的臺階、濕滑的地面，都會增加跌倒的風(fēng)險?？蓜e小看那兩公分，對于老人來說就是很大的風(fēng)險，再加上拖鞋不跟腳，可能就會絆倒了；第二是家庭支持，你們住的離老人遠，這么高齡的兩位老人，是該身邊有人照顧的。子女忙不過來，也應(yīng)該找個保姆，至少出了事身邊有個照應(yīng)的人；第三就是應(yīng)急預(yù)案，老人跌倒了，如果自己動不了，家屬也不敢動，其實應(yīng)該先想辦法給老人保暖、避免二次損傷，然后打120或者999的急救電話。這是夜里你們打車還快些，如果白天塞車呢，更趕不過來了。   A女士 可不是嘛，我們到了再叫救護車，又耽誤了些時間。到醫(yī)院一拍X線片子，大腿骨摔折了！你說他怎么那么不抗摔呢？以前從來沒摔過，就摔了這一次就骨折了。 老年人一般都有骨質(zhì)疏松，所以跌倒后很容易骨折的。而大腿骨就是股骨，一旦斷了我們就稱為“髖部骨折”，會很大程度影響活動，像你爸爸就一點兒也動不了了。 康大夫 A女士 是啊，老爸在地上躺了那么久，到了醫(yī)院又發(fā)起燒來，大夫說可能是肺部感染了呢。 那醫(yī)生怎么說 ，沒有建議你們手術(shù)嗎？ 康大夫 A女士 大夫當(dāng)時就給我們開了住院單要住院手術(shù)，可我們害怕就沒同意。 為什么呢？ 康大夫 A女士 大夫說了，老爺子年紀(jì)大，基礎(chǔ)病又多，手術(shù)風(fēng)險是很大的。而且他有房顫，又吃著華法令抗凝，手術(shù)出血的風(fēng)險也大；糖尿病又可能延遲傷口愈合，還有一堆這樣那樣的風(fēng)險，聽得我們怕極了。 那醫(yī)生有沒有告訴你們不手術(shù)的后果呢？ 康大夫 A女士 大夫也說了，我爸已經(jīng)合并肺部感染，但是他存在髖部疼痛，如果不手術(shù)，臥床不能活動的情況下肺部感染很難治療，所以不建議為了治療肺部感染而推遲手術(shù)。而且一旦長期臥床，血栓、褥瘡這些并發(fā)癥，哪一樣都會要了命。真是左右為難啊。 那你們最后怎么決定的呢？ 康大夫 A女士 我和我哥商量本來是想同意手術(shù)的，可是當(dāng)天晚上又給我爸老家的兄弟姐妹打了電話，老人們都說我爸年紀(jì)這么大了，上了手術(shù)臺可能下不來了，不讓做手術(shù)。 其實年齡現(xiàn)在已經(jīng)不是衡量能否手術(shù)的唯一標(biāo)準(zhǔn)了，我記得上個月還看到你媽媽攙著你爸爸在公園曬太陽呢，老爺子摔倒之前，功能狀態(tài)還是不錯的吧。 康大夫 A女士 可不是嘛，我爸雖說平時不愛動，走路也有些不穩(wěn)當(dāng)，但至少能照顧自己，平時那么多藥，每天都是自己分好了自己吃。家務(wù)活兒雖說都是我媽做，我爸也偶爾能搭把手，倆人相敬如賓也算其樂融融，所以才一直沒找保姆。 那后來沒做手術(shù)怎么治療的呢？ 康大夫 A女士 沒有做手術(shù)，就回家吃的止疼藥。但是吃了藥老爸還是疼痛難忍，特別難受。止疼藥吃多了胃又不舒服，根本吃不下飯，然后大便也拉不下來。那段日子，難過極了… 是的，止痛藥的副作用就是刺激胃腸道黏膜，食欲不好營養(yǎng)差，人的抵抗力也就弱了。便秘也是止痛藥的副作用，得注意通便治療的。不過髖部骨折不經(jīng)過手術(shù)，骨折處的錯位難以恢復(fù)，可能出現(xiàn)骨折畸形愈合或者不愈合，止痛藥也是很難緩解疼痛的。而且一旦臥床，后面就會引起一系列連鎖反應(yīng)… 康大夫 A女士 是啊，我爸整天嚷疼，越躺越弱，飯也吃不下，痰也咳不出，他難受我們看著也難受。后來撐不住再想去手術(shù)，可是已經(jīng)錯過最好的時機了，肺部感染越來越重，已經(jīng)呼吸衰竭了，大夫說沒法再上臺了…… 是的，老年人髖部骨折應(yīng)該盡早進行手術(shù)。 康大夫 一般在入院48小時內(nèi)手術(shù)治療效果更好，可以減輕疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后盡快康復(fù)訓(xùn)練也會縮短住院時間。而延遲手術(shù)往往會增加病人的死亡率。所以，只要患者的身體狀況許可，我們會建議盡快手術(shù)。一般因為內(nèi)科疾病而推遲手術(shù)的患者死亡率最高，而這些患者可能會由于盡早手術(shù)得到最大的獲益。當(dāng)然高齡慢病老人的手術(shù)風(fēng)險是很大的，醫(yī)生需要做好充分的術(shù)前評估和準(zhǔn)備的。當(dāng)時骨科大夫已經(jīng)愿意承擔(dān)風(fēng)險給你們做手術(shù)了，家屬如果充分了解這些利弊，也許會改變想法。做手術(shù)搏一搏，還有可能康復(fù)，即便不能康復(fù)，也能減輕疼痛。否則，不做手術(shù)的話，像你爸爸這些并發(fā)癥是很難避免的。 A女士 你說的對，可是當(dāng)時我們最擔(dān)心的是爸爸吃著華法令，手術(shù)的話出血止不住怎么辦呢？ 這確實是很多有基礎(chǔ)病的老人面臨的問題。 康大夫 老年患者會因為不同的原因服用抗凝、抗栓藥物，這些患者進行術(shù)前準(zhǔn)備和決定手術(shù)時機時，需要考慮所用藥物的類別和原因，兼顧這些藥物帶來的圍手術(shù)期出血風(fēng)險和停用這些藥物帶來的栓塞風(fēng)險。像你爸爸因為房顫服用華法林，原則上需要停藥并監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）恢復(fù)到正常，必要時也可以應(yīng)用維生素K拮抗，術(shù)中出血量多可通過輸注血漿拮抗；對于停用華法林后血栓風(fēng)險較高的患者，需要抗凝橋接治療。其他的比如有些老人服用抗栓藥物阿司匹林和氯吡格雷，目前有一定的證據(jù)支持可以不用推遲老年髖部骨折的手術(shù)時機。如果停藥后心血管系統(tǒng)血栓的風(fēng)險低，可以停用阿司匹林和氯吡格雷；如果停藥后血栓的風(fēng)險高，尤其是對近期放置了冠狀動脈內(nèi)支架的患者，應(yīng)該與心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)商停藥后支架內(nèi)血栓的風(fēng)險，對高?；颊卟荒芡Ｋ?；術(shù)中出血量多可通過輸注血小板拮抗。 A女士 哎--，如果當(dāng)初早點兒跟你聊聊，我們一定會做這個手術(shù)的。我爸骨折后不到半年就去世了，我媽一直后悔，說真是一跤摔死了呀，都是教訓(xùn)啊。 是啊，所以我們也會把髖部骨折稱為“人生的最后一次骨折”，就是因為它大多發(fā)生在高齡衰弱的老人，骨折后如果沒有及時治療，導(dǎo)致的并發(fā)癥往往是致命的。 康大夫 所以我們要指導(dǎo)老人和家屬從內(nèi)因和外因兩個方面去預(yù)防跌倒的發(fā)生，老年人也可以進行一些肌肉力量和平衡功能的鍛煉，減少跌倒的風(fēng)險。一旦發(fā)生了髖部骨折，在選擇手術(shù)或非手術(shù)治療時，需要綜合考慮患者的合并損傷、合并內(nèi)科疾病和嚴(yán)重程度等，同時還要結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗。需要醫(yī)生跟患者及家屬深入溝通，評估治療的風(fēng)險和獲益，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。尤其是對于合并?yán)重內(nèi)科疾病的患者，更需要個體化分析手術(shù)的風(fēng)險和由此給患者帶來的獲益。 對于大多數(shù)患者來說，手術(shù)治療是首選，在情況允許的情況下，還是建議能盡早手術(shù)為宜啊?，F(xiàn)在指南都建議在老年髖部骨折的治療過程中，常規(guī)要有老年科醫(yī)生的參與。很多臨床上的研究也表明，骨科和老年科密切協(xié)作、共同管理患者的模式優(yōu)于傳統(tǒng)的骨科病房收治會診模式，會讓更多的老年患者獲益。 A女士 嗯，希望我們家的悲劇不要在更多的家庭重演，真心希望更多像我一樣家有老人的子女能了解到髖部骨折預(yù)防和治療的這些知識啊。 康琳 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院心血管內(nèi)科博士畢業(yè)生，從醫(yī)十余載，現(xiàn)任北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)系副主任。多次赴美國、加拿大、臺灣等地進修學(xué)習(xí)。主要從事衰弱、肌少癥等老年綜合征及老年心血管病如老年高血壓、房顫、心衰、高脂血癥、冠心病等的臨床與科研工作。多次于CCTV-10新聞?wù){(diào)查、健康之路、鳳凰衛(wèi)視“生命密碼”等媒體宣講老年醫(yī)學(xué)理念。 東單九號院 面向大眾普及的醫(yī)學(xué)資訊 來自東單三條九號的校友 |
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