來源/丁香園論壇

昨天逛著微信喝著茶，看到BMJ懟起了中國指南 。。。

BMJ 還表示，這次約稿反映了世界眼中的中國熱點。當時看到這句話，我的內(nèi)心戲是：

首先，BMJ 總結(jié)了中國指南特色：

1. 中國作為全世界人口最多的國家，通過指南來實施具有成本效果的醫(yī)療干預措施和醫(yī)療保健策略，將有助于優(yōu)化醫(yī)療資源的使用和提升患者的健康結(jié)局；（人多）

2. 中國不同地區(qū)和醫(yī)院之間的臨床實踐差異非常大，指南通過提供規(guī)范化的診療措施，有助于減少這種診療上不必要的差異性；（地區(qū)差異大）

3. 中國是全球唯一一個在初級、二級和三級診療體系上中西醫(yī)并行的國家。中醫(yī)藥占中國醫(yī)療服務的比例約為40%。指南有助于醫(yī)務人員甄別和使用中醫(yī)和西醫(yī)當中循證的推薦意見，從而讓患者接受到更加安全有效的干預措施。（中西醫(yī)結(jié)合特色）

其次，BMJ 分析了中國指南現(xiàn)狀：

1993～2010年，中國共有256個不同的指南制訂小組在115種醫(yī)學期刊上發(fā)布了269部指南。此后指南的數(shù)量仍然在快速增長（圖1）。

圖1.中國1993—2016年在中文期刊發(fā)表的指南數(shù)量（n=664）。

這664個指南中，大部分由中華醫(yī)學會分會及其學組制訂，有近1/3的指南與中醫(yī)藥相關(guān)。

值得一提的是，中國每年還發(fā)表了大量的專家共識——一項研究發(fā)現(xiàn)，在心血管領(lǐng)域，有186部專家共識，但指南卻僅有14部。專家共識通常并未詳細交代其制訂方法，對證據(jù)的檢索和利用不夠系統(tǒng)全面，對利益沖突也沒有進行規(guī)范化管理。

另外，雖然初級醫(yī)療保健對中國意義重大，但針對基層醫(yī)務人員制訂的指南卻寥寥無幾。

然后，BMJ 評價了中國指南質(zhì)量：

用AGREEⅡ工具對指南的質(zhì)量進行評價發(fā)現(xiàn)，相對于歐美指南，中國指南的質(zhì)量整體偏低。

中國的指南制訂者較少采用系統(tǒng)評價證據(jù)去支持推薦意見。調(diào)查顯示，中國指南的平均參考文獻為36篇/部，而歐美指南平均參考文獻近400篇/部。

如何管理利益沖突是中國制訂指南面臨的另一大挑戰(zhàn)。相對于歐美國家，中國醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門或非營利性組織用于專項資助指南制訂的情況很少10。所以藥廠資助成為中國指南制訂的重要經(jīng)費來源，這有可能導致潛在的經(jīng)濟利益沖突，從而影響到指南的公正性和可靠性。另一方面，調(diào)查顯示高達88%的中國指南在正文中并未報告其是否存在利益沖突3。

對于中國指南的實施和依從性，目前尚無相對系統(tǒng)和全面的研究。有調(diào)查顯示，中醫(yī)藥領(lǐng)域醫(yī)務人員對指南的依從性約為50%11，另一項研究發(fā)現(xiàn)，痛風治療領(lǐng)域中國患者的依從性僅為20%~40%12。

接著，BMJ 分析了中國指南的制定方式：

• 方法1：直接采用、恰當改編國際上的高質(zhì)量指南

• 方法2：制訂新指南

BMJ 順便評估國際指南，認為國際指南也往往有其局限性：即使是歐美發(fā)達國家的指南，也可能存在方法學缺陷；針對同一疾病的指南，推薦意見也可能互相矛盾；此外，在指南主題的考慮，以及臨床問題的確定方面，有可能忽視中國的國情和關(guān)注重點，比如中醫(yī)藥。

即使國際指南質(zhì)量高，推薦意見一致，且與中國的臨床實踐相關(guān)，可能還有其他因素會影響到其在中國的實施。因此，在很多情況下，中國仍然有必要制訂新的針對中國患者和人群、符合中國國情的高質(zhì)量循證指南。

最后，BMJ 給出了5條改進建議：

1. 中國的指南制訂者，在開始制訂一部新指南之前，應全面、系統(tǒng)檢索國內(nèi)外已有的相關(guān)指南，并對其進行方法學質(zhì)量評價，對指南中的推薦意見進行比較分析，以及對支撐推薦意見的證據(jù)質(zhì)量進行評價。

并推薦了2個指南網(wǎng)站：國際指南協(xié)作網(wǎng)（the Guidelines International Network，GIN）收錄了超過6 300部來自世界各地的指南，美國國立指南文庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）也已收錄了1600余部高質(zhì)量循證指南。

2. 一旦完成對現(xiàn)有指南的檢索、評價與分析，對于指南制訂者而言，下一步需確定是直接采用或改編現(xiàn)有的指南，還是制訂一部新指南。

如果指南小組決定要制訂新指南，則應嚴格按照指南制訂的方法和流程。在過去的十幾年間，已有不少國際指南制訂手冊和方法學論文被翻譯為中文。中華醫(yī)學會也于2016年初，就如何制訂和修訂中華醫(yī)學會指南發(fā)表了相關(guān)的指導原則。

3. 中國的指南制訂者和方法學家，不僅在指南制訂領(lǐng)域，在指南方法學和實施領(lǐng)域，也應該展開更加緊密的合作。當前已有不少中國的指南和指南方法學研究發(fā)表到國際期刊。

4. 中國的指南制訂者和衛(wèi)生政策管理者應建立一個國家層面收錄、傳播和實施指南的系統(tǒng)，同時應加強對指南的利益沖突管理和質(zhì)量監(jiān)督。

2015年成立的國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務指導中心，其職能之一就是管理、協(xié)調(diào)、指導和質(zhì)量控制中國的標準與指南。與此同時，2017年在中國成立的世界衛(wèi)生組織（WHO）指南實施與知識轉(zhuǎn)化合作中心將與中國的醫(yī)療管理部門和指南制訂機構(gòu)一道，共同致力于推動中國國家指南文庫的建設，免費供中國的醫(yī)務人員和患者檢索和獲取指南，促進指南高效的傳播和實施。

5. 中國的指南制訂者和方法學家應進一步加強與國際指南制訂機構(gòu)和循證醫(yī)療保健組織的交流與合作。

綜上，在中國，成功制訂、改編和實施指南，取決于多重因素的影響，包括本土高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)、嚴謹?shù)闹改现朴喎椒?、?guī)范和高效的制訂流程、充分的資源保障、嚴格的質(zhì)控、廣泛的傳播、各級醫(yī)療機構(gòu)對指南的落實以及指南實施后的評價與反饋。

過去的10年間，中國在以上每個方面都已取得了不同程度的進展，同時也正在繼續(xù)積極向前邁進。

雖然對于中國的醫(yī)療保健事業(yè)而言，指南并不是解決所有問題的靈丹妙藥，然而毋庸置疑的是，制訂和實施符合本國實際的高質(zhì)量循證指南，卻是幫助中國的患者和醫(yī)務人員戰(zhàn)勝疾病最有效的武器。

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所以，看過那么多指南，你覺得我們的祖國指南怎么樣呢？