從韓國歸來過完了春節(jié)，到昨天為止，已經(jīng)有半月了吧。昨天手術是安排最多的一天。一臺跟骨骨折、一臺肱骨遠端骨折和一臺取內(nèi)固定的。

首先做的是一臺跟骨骨折，接下來是肱骨骨折手術，患者女性，23歲，在滑雪中摔傷左側上臂。體重85公斤。診斷肱骨中遠段骨折。觀察X線片，外側有大的游離骨折片。

決定在全麻下手術治療。觀察X線片看，肱骨遠端骨折使用4.5系統(tǒng)的鋼板尚可帶到3枚螺釘，遂決定使用常規(guī)的外側切口。當然從后來的進程來看，選擇外側切口是給自己找了許多麻煩。手術中顯露橈神經(jīng)，給予保護，骨折斷端顯露，外側有5厘米長，1.5厘米寬的骨折塊，給予復位骨折塊，2枚3.5系統(tǒng)的螺釘將骨折塊固定于骨折近端。

這樣就將粉碎性骨折轉變?yōu)殚L螺旋型骨折，這時觀察見肱骨遠端如果使用4.5系統(tǒng)的或者是3.5系統(tǒng)的鋼板只能帶上2枚螺釘，這時就給自己增加手術難度。沒有辦法，將8孔重建鋼板整復后置于肱骨正前方，遠端骨折可帶3枚螺釘，近端骨折可帶3枚螺釘。但是使用一塊重建板，固定強度不夠，遂決定將外側再附加一塊重建板，這時，手術時間已經(jīng)到90分鐘，感覺有點狼狽。

將12孔重建板整復合適后，置于肱骨正外側但是前方鋼板和螺釘之間的空間不能使外側的鋼板合適植入，無奈之下，調(diào)整前方重建板的位置。再次將外側板置于合適位置，遠端固定3枚螺釘，近端固定三枚螺釘。在調(diào)整前方鋼板和放置外側鋼板的過程中，感覺橈神經(jīng)牽拉較嚴重，而且，由于手術時間長，保護神經(jīng)的拉鉤老是壓迫橈神經(jīng)。一種不祥的預感就油然而生。

將2塊鋼板放置合適后檢查橈神經(jīng)連續(xù)性完整，沒有明顯壓迫，在近端自鋼板上方繞過。游離一塊肌肉瓣覆蓋鋼板，同時將橈神經(jīng)置于肌肉上。

沖洗手術野，檢查橈神經(jīng)無卡壓及壓迫。防止引流管，縫合手術切口。手術歷時3小時，比較艱難。

這個手術的體會是，對骨折認識不足，導致決定錯誤。手術入路如果選擇后方入路，肱三頭肌兩側入路，對橈神經(jīng)干擾就明顯較外側入路小，出現(xiàn)橈神經(jīng)癥狀的可能性就比較小。上臂后方切口進入，可以將鋼板置于后內(nèi)側和后外側，放置后內(nèi)側鋼板的時候幾乎不干擾橈神經(jīng)，只有在放置后外側鋼板時候，才會顯露橈神經(jīng)。同時后方入路，可以自后外側固定大的游離骨折片，由2個手術窗口觀察和固定骨折，可能比一個窗口內(nèi)操作要輕柔的多。這一例肱骨遠端對于我來說，是一個深刻的教訓，由于最初的錯誤，導致后來一系列的困難和手術后的并發(fā)癥。真的需要改進自己了。

后記：

這臺手術后一直處于心塞塞的狀態(tài)，將文字寫好后，也沒有收集手術前的片子，所以一直沒有將這些文字發(fā)送?；颊呔统鲈?，手術后12天的時候，到門診來復查。橈神經(jīng)神奇的恢復了，虎口無麻木，伸腕關節(jié)，伸手指都完全恢復了。根據(jù)病人回憶橈神經(jīng)功能恢復的那一天，早晨還動不了，下午一下子就能伸腕和伸指了。這是在手術后10天的左右恢復的。所以我心里竊喜，但是回想一下手術過程，自己手術前的判斷有缺陷，手術中選擇外側切口是增加了手術難度，手術中復位良好，內(nèi)固定選擇重建板是不得已而為之。手術后出現(xiàn)橈神經(jīng)癥狀，使自己處于一種尷尬的局面，雖然患者沒有什么怨言，但是自己總是心里不舒服。十分欣慰的是，手術后2周之內(nèi)橈神經(jīng)神奇的恢復功能。這就是我肱骨骨折手術治療的最大經(jīng)驗，希望下次不要有這樣子的故事。

刻骨甘露   申國慶醫(yī)生  出品