趙某某，男，15歲，未婚，學(xué)生，河北省石家莊市鹿泉區(qū)人。

主因咳嗽20余天，發(fā)熱15天于2017年7月15日19:55入院。

現(xiàn)病史：患者緣于20余天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，伴咳痰，為少量白痰，不易咳出，無發(fā)熱，無胸悶、氣短，無胸痛、咯血等不適，未予重視及治療。

15天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達37.3℃，無畏冷、寒戰(zhàn)等不適，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所，給予「頭孢類抗生素」抗感染治療4天，后體溫最高升至37.7℃，多于下午出現(xiàn)，就診于白求恩國際和平醫(yī)院，查胸片示「左肺滲出性病變」，給予「頭孢呋辛抗感染、痰熱清抗病毒」治療，患者體溫?zé)o明顯下降，查肺CT示「左肺炎癥」，并換用「舒普深、阿奇霉素」抗感染治療3天，體溫仍控制欠佳，復(fù)查肺CT示「左肺病變較前進展」，現(xiàn)為求進一步治療入院。

既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病及高脂血癥病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。

個人史：生于原籍，久居當(dāng)?shù)?，未到過疫區(qū)、牧區(qū)，無禽類接觸史，無煙酒不良嗜好，無性病冶游史。

婚育史：未婚。

家族史：父母體健，1個姐姐體健。家族中無其他遺傳病及傳染病史可記述。

T：36.6℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：126/88mmHg。

神清，全身皮膚黏膜無出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，咽無充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，兩肺未聞及干、濕性啰音，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

輔助檢查：肺CT（2017-7-15，白求恩國際和平醫(yī)院）：左肺實變，可見支氣管充氣征。血氣分析（2017-7-15，入院）：PH 7.43，PCO2 42mmHg，PO2 84mmHg（未吸氧）。

完善檢查：炎癥指標(biāo)：CRP 46.8mg/L，PCT＜0.1ng/mL，血沉 44mm/h。血常規(guī)：WBC 11.6×10^9/L，N 72.7%，L 15.92%，HGB 145g/L，PLT 433×10^9/L。結(jié)核分枝桿菌抗體：陰性。 TB-IGRA：陰性。肺炎支原體抗體（IgM）：陽性。滴度：1:80。G試驗：陰性。GM試驗：陰性。血生化、尿便常規(guī)、凝血常規(guī)、術(shù)前四項均無明顯異常。

目前診斷：左肺肺炎

支氣管鏡結(jié)果（2017-07-17）

鏡下所見：

細(xì)菌涂片：鏡下未見細(xì)菌。

結(jié)核菌涂片：未見抗酸桿菌。

真菌涂片：未見真菌菌絲及孢子。

灌洗液培養(yǎng)：無真菌、細(xì)菌生長。

支氣管鏡病理（2017-07-20）

體溫變化：

結(jié)合患者有低熱，既往有頭痛病史，熬夜、過度勞累史……

目前診斷：隱球菌感染？

頭顱CT（2017-07-19）：未見明確異常。請神經(jīng)內(nèi)科會診（2017-07-20）：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？建議可行腰穿，送檢腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)以除外。隱球菌莢膜抗原檢測（2017-07-21，外院）：陽性。  

目前診斷：隱球菌肺炎？！  

復(fù)查肺CT（2017-07-21）：

結(jié)論：左肺下葉肺炎，治療后復(fù)查。

所見：左肺下葉可見大片實變影，其內(nèi)可見含氣；支氣管征及含氣囊腔，周圍可見暈狀磨玻璃密度影。  

從左至右分別為：2017-07-10、2017-07-15、2017-07-21

CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢（2017-07-24）：

修正診斷：肺隱球菌病

目前治療：氟康唑注射液0.4g 1/日；哌拉西林舒巴坦5g 3/日；清熱解毒、止咳化痰、調(diào)免。

囑患者：規(guī)律用藥，氟康唑膠囊 0.4g 1/日；規(guī)律作息；適量活動；門診隨診。

經(jīng)治療，患者情況如何？請看2018年1月1日肺CT：

（點擊可查看大圖）

肺隱球菌病（Pulmonary cryptococcosis，PC）由Sheppe于1924年首先報道，國內(nèi)首例于1981年報道。

引起人類感染的隱球菌：主要是新型隱球菌和格特隱球菌（少見）。隱球菌的致病物質(zhì)為菌體外包裹的莢膜，莢膜的主要成分莢膜多糖是確定血清型特異性的抗原基礎(chǔ)，并與其毒力、致病性及免疫性密切相關(guān)。非致病性隱球菌無莢膜。

新型隱球菌是一種廣泛存在于自然界的莢膜酵母菌，以出芽方式生殖，不形成菌絲，菌體被寬厚的莢膜包裹，在組織中呈圓形或卵圓形，常存在于鳥糞、土壤、空氣、水果、蔬菜中，也可以從健康人的皮膚、黏膜和糞便中分離出來。因其細(xì)胞壁中含有的1,3-β-D葡聚糖較念珠菌和曲霉菌少，且其外面包裹厚莢膜，很難將1,3-β-D葡聚糖釋放到血液中，所以G試驗陽性率低。

● 感染途徑：人體吸入含隱球菌的氣溶膠。由于該病原體具有親中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特性，所以隱球菌腦膜炎為其最常見的感染類型（血清隱球菌抗原陽性提示存在深部組織侵犯及可能有播散性感染），肺部感染次之，也可表現(xiàn)為骨髓、皮膚黏膜、泌尿系統(tǒng)和其他臟器受侵犯。（有研究報道，50％肺隱球菌病患者為免疫功能正常的宿主，且多數(shù)患者肺為單一受累器官）

正常人吸入新型隱球菌的孢子后孢子常很快被消滅，如吸入孢子較多，則可發(fā)病，或者病原體在肺內(nèi)存活較長時間而不致病，當(dāng)機體免疫力低下時才引起感染（機遇性感染）。青壯年多見，男性發(fā)病率高于女性。為急性、亞急性、慢性感染性疾病。

● 臨床表現(xiàn)：癥狀輕重不一，可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、發(fā)熱等，且多合并細(xì)菌感染或有基礎(chǔ)疾病，亦可以無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)；亦可呈急性肺炎表現(xiàn)，高熱、氣急、低氧血癥、ARDS等。由于宿主的免疫功能狀態(tài)不同，可以表現(xiàn)為無癥狀肺隱球菌病，也可表現(xiàn)為危及生命的隱球菌腦膜炎。

● 肺隱球菌病的影像表現(xiàn)：肺隱球菌病多分布在肺野外帶或胸膜下區(qū)域，多分布在下葉，可能與隱球菌孢子更容易在胸膜下腺泡中定植或蔓延有關(guān)。（胸部CT的多樣性與病程及機體的免疫狀況相關(guān)）

主要CT表現(xiàn)有：1）結(jié)節(jié)或團塊影；2）斑片狀實變影；3）彌漫性粟粒影；4）間質(zhì)性肺炎型；5）混合型。

● 肺隱球菌病病理（常取決于機體免疫狀況）：免疫健全者常形成隱球菌性肉芽腫，即非干酪性肉芽腫性病變，初期病灶內(nèi)可見聚集成堆的大量隱球菌菌體，晚期可見巨噬細(xì)胞和多核巨細(xì)胞胞漿內(nèi)含有大量被吞噬的隱球菌。免疫缺陷者則不易見到肉芽腫，在病原體周圍發(fā)生炎癥反應(yīng)、肺泡實變，在肺泡腔內(nèi)充滿隱球菌孢子。

● 隱球菌病的診斷：確診依據(jù)——活檢組織病理組織學(xué)；血液和無菌腔液（如腦脊液，胸液）隱球菌直接鏡檢或培養(yǎng)陽性。

● 臨床診斷的微生物學(xué)依據(jù)：痰液或支氣管肺泡灌洗液分離出新型隱球菌有助于診斷，但是由于新型隱球菌可以寄居于正常人群，因此需要結(jié)合患者的病史、癥狀以及影像學(xué)特點等情況綜合判斷患者是否感染隱球菌。

隱球菌乳膠凝集試驗檢測標(biāo)本中的新生隱球菌莢膜多糖抗原，可輔助診斷深部隱球菌病，對判斷藥物療效、檢測病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有提示作用。

● 鑒別診斷：缺乏特異性，因此，需與以下疾病相鑒別：

1、肺結(jié)核：彌漫性混合型PPC誤診為肺結(jié)核。肺結(jié)核中毒癥狀較PPC明顯，病灶以斑片、斑點、條索為主，多位于肺尖部和下葉背段，周圍常伴衛(wèi)星灶，痰圖涂片等可確診。

2、大葉性肺炎：肺葉實變的PPC誤診為大葉性肺炎。大葉性肺炎臨床癥狀明顯，周圍實變病灶密度較均勻。

3、肺癌：單發(fā)結(jié)節(jié)型PPC 誤診為肺癌。PPC 以年輕男性多見，臨床無咯血，CT 強化不明顯。而肺癌分葉、毛刺明顯，可伴淋巴結(jié)腫大，明顯強化。

4、肺轉(zhuǎn)移瘤：多發(fā)結(jié)節(jié)型PPC 誤診為肺轉(zhuǎn)移瘤。PPC的病灶多位于胸膜下肺外帶區(qū)，邊緣不光滑，有小毛刺或絨毛狀，形態(tài)不一，而多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤的結(jié)節(jié)邊緣多光滑，隨機分布。

5、肺膿腫：肺葉實變的PPC誤診為肺膿腫。肺膿腫臨床感染癥狀明顯，咳膿臭痰，急性期呈大片實變影，增強呈環(huán)壁強化，慢性期周圍明顯纖維化。與PPC 臨床癥狀及強化方式均不同。

● 隱球菌病的治療：2010年美國感染病學(xué)會肺隱球菌病治療指南：

1、免疫功能正常、無癥狀，肺組織隱球菌培養(yǎng)陽性者，可不用藥，密切觀察；或氟康唑200~400mg/d 治療3~6個月。

2、免疫功能正常、癥狀輕到中度，可使用氟康唑或伊曲康唑200~400mg/d治療6~12個月；免疫缺陷患者，無癥狀或癥狀輕至中度患者，首選氟康唑至少400mg/d治療6~12個月。

3、無論免疫功能正常與否，對于重癥或合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的肺隱球菌病患者，采用隱球菌性腦膜炎的治療方案，首選藥物則為兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶，病變好轉(zhuǎn)后，使用氟康唑序貫治療。

4、無論患者免疫功能正常與否，若肺部病灶經(jīng)內(nèi)科規(guī)范抗真菌治療3~6個月后，癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)無改善或進行性增大者，有必要行手術(shù)治療。術(shù)后仍需輔以抗真菌藥治療，以免出現(xiàn)術(shù)后播散。

● 肺隱球菌病診治浙江省專家共識：對于常規(guī)藥物治療癥狀或體征持續(xù)無緩解，影像提示肺部病灶持續(xù)存在的患者，可考慮外科手術(shù)切除治療，而不是繼續(xù)抗真菌治療或觀察。胸腔鏡是治療局限性肺隱球菌病的優(yōu)選有效手段，術(shù)中應(yīng)避免擠壓，術(shù)后給予抗真菌治療至少2個月，以免造成隱球菌播散。確診為單一肺隱球菌病患者，若無癥狀，且血清隱球菌抗原陰性，建議密切觀察。

參考文獻

[1] 周建英，俞云松. 肺隱球菌病診治浙江省專家共識 [J].中華臨床感染病雜志，2017，10 (5)，321-326

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