血小板破壞和血栓形成的供需失衡狀態(tài)被認為是術(shù)后心梗的主要原因，患者圍術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如心動過速, 心動過緩、低血壓）可能會導(dǎo)致這種失衡狀態(tài)。

圍術(shù)期心梗和死亡的預(yù)測因素尤為眾多，主要包括患者的基本特征和手術(shù)的方式，然而這些因素?zé)o法進行干預(yù)。低血壓作為心梗和死亡的重要因素，可以在術(shù)中和術(shù)后進行調(diào)控。因此研究圍術(shù)期低血壓和心梗和死亡的關(guān)系是具有重要意義。

本研究通過POISE-2（PeriOperative Ischemic Evaluation 2）試驗的數(shù)據(jù)進行回顧性分析，評估非心臟手術(shù)的術(shù)中、術(shù)后當天、術(shù)后1-4天的低血壓與術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生心梗和死亡的關(guān)系。

研究對象：10010位接受非心臟手術(shù)的患者。納入標準包括：收縮壓高于105mmHg且心率高于55次。要求患者手術(shù)當天停止服用降壓藥。麻醉方法（全身麻醉；椎管內(nèi)麻醉；神經(jīng)阻滯；局部麻醉），根據(jù)手術(shù)需要決定。

主要研究指標：非心臟手術(shù)的三個不同時期（術(shù)中；術(shù)后當天；術(shù)后第1-4天）的低血壓與術(shù)后30天內(nèi)心梗和死亡的關(guān)系。

血壓：常規(guī)血壓監(jiān)測，術(shù)中每1-5min監(jiān)測1次，PACU中每5-15min監(jiān)測1次，術(shù)后第1-4天每4-6h監(jiān)測1次。術(shù)后進入ICU的患者也納入血壓監(jiān)測。臨床低血壓的定義：收縮壓低于90mmHg，并且需要治療處理。記錄低血壓的持續(xù)時間：收縮壓低于90mmHg的總時間和收縮壓90-99mmHg的總時間。

出血：致命性出血的定義：出血是致命的，導(dǎo)致低血壓，需要強心治療，需要緊急外科手術(shù)（在24小時內(nèi)，除外血管和顱內(nèi)出血手術(shù)）。大出血的定義：非致命性出血，并符合以下要求：（1）術(shù)后血紅蛋白小于70g/L，并且輸血不超過2單位的紅細胞。（2）血紅蛋白降低50g/L，并且輸血至少2單位的紅細胞。（3）24小時內(nèi)輸注至少4個單位的紅細胞。（4）需要栓塞術(shù)、小血管修復(fù)術(shù)、鼻腔填塞術(shù)（5）腹膜后、顱腦、眼科手術(shù)。

心動過緩：定義：心率低于55次/分并且需要起搏器輔助、擬交感藥物或阿托品。

心梗：心臟標志物cTnI/Myo/CK-MB三項作為診斷標準。術(shù)后6-12小時，及術(shù)后前三天每日檢測1次測量肌鈣蛋白。

統(tǒng)計分析：本研究為POISE-2試驗的子研究，回顧性分析研究。術(shù)中和手術(shù)后當天的低血壓時間作為暴露變量。手術(shù)后的第1-4天的低血壓因為發(fā)生率低，所以作為二分類變量統(tǒng)計。處理每個時期及之前時期出現(xiàn)的數(shù)據(jù)（如出血，心動過緩），排除每個時期及之前時期出現(xiàn)的心梗、死亡因素（圖1）。各個時期中，我們使用廣義估計模型來評估低血壓的平均相對效應(yīng)。通過血壓和結(jié)果的相互作用來評估低血壓導(dǎo)致心梗和死亡關(guān)系的不均勻性。通過方差膨脹因子得出不同時期低血壓的多重共線性。通過圖形、二次方程式、cubic spine分析來評估低血壓持續(xù)時間的線性關(guān)系。

10010位患者參與此項研究，共9772位患者納入數(shù)據(jù)分析，排除術(shù)中發(fā)生的心梗和死亡后，共有9765位患者的數(shù)據(jù)被納入術(shù)中組，9592位患者的數(shù)據(jù)被納入手術(shù)后當天組，9186位患者的數(shù)據(jù)被納入手術(shù)后第1-4天（圖2）。術(shù)中、術(shù)后當天、術(shù)后第1-4天的低血壓發(fā)生率分別為34.9%、31.9%、7.6%，絕大部分患者在之前時期發(fā)生過低血壓（圖3）。患者的基本資料和手術(shù)信息（表1）。三個時期的術(shù)后30天內(nèi)心梗和死亡結(jié)果與低血壓、出血和心動過緩發(fā)生率之間的關(guān)系（表2）。

研究發(fā)現(xiàn)，42%的患者發(fā)生圍術(shù)期低血壓。三個時期的30天心梗和死亡與低血壓均顯著相關(guān)（表3，圖4）。術(shù)中低血壓暴露時間每增加10min，其預(yù)測的平均相對效應(yīng)（如OR值）增加1.08(98.3% CI, 1.03, 1.12; P < 0.001)。術(shù)后當天增加1.03(98.3%="" ci,="" 1.01,="" 1.05;="" p="">< 0.001)。術(shù)后第1-4天增加2.83(98.3%="" ci,="" 1.26,="" 6.35;="" p="">

三個時期的低血壓和死亡顯著相關(guān)，術(shù)后當天低血壓和心梗發(fā)生率顯著相關(guān)（圖4）。術(shù)中和術(shù)后當天低血壓持續(xù)時間與心梗和死亡之間呈線性關(guān)系（圖5）。

采用最低收縮壓來衡量圍術(shù)期低血壓，術(shù)后30天內(nèi)心梗和死亡與術(shù)后當天和術(shù)后1-4天的最低血壓顯著相關(guān)，但與術(shù)中最低血壓相關(guān)性不如其它兩個時期。術(shù)中最低收縮壓每降低5mmHg，OR值增加1.07(98.3% CI, 1.04, 1.32 ;P = 0.002)，術(shù)后當天增加1.17(98.3% CI, 1.04, 1.32;P = 0.002)，術(shù)后1-4天增加3.02(98.3% CI, 1.41, 6.45; P<>

非心臟手術(shù)的三個時期（術(shù)中；術(shù)后當天；術(shù)后1-4天）的低血壓與心梗和死亡顯著相關(guān)。術(shù)中和術(shù)后的低血壓都是潛在的術(shù)后30天內(nèi)心梗和死亡的調(diào)節(jié)因素。

圍術(shù)期普遍關(guān)注術(shù)后30天死亡率。研究發(fā)現(xiàn)美國的術(shù)后30天死亡率約為2%。如果術(shù)后30天死亡率是一類死亡原因，則被認為是美國的第三大死亡原因。術(shù)后30天死亡率最常見的因素是心血管并發(fā)癥，心梗排在首位。

由于患者的心梗癥狀不典型，圍術(shù)期心梗常被忽視。肌鈣蛋白具有高度心肌特異性和靈敏度，所以肌鈣蛋白是目前最理想的心肌梗死標志物?？梢灶A(yù)測患者潛在的心梗狀態(tài)。該研究術(shù)后6-12h，及術(shù)后前3天每日檢測1次測量肌鈣蛋白。并由心臟標志cTnI/Myo/CK-MB三項作為診斷標準。

該項研究并沒有在研究前進行一個分組，例如分為常規(guī)血壓監(jiān)測與預(yù)防或治療后血壓監(jiān)測。而是所有因素都是隨機進入廣義估計模型。由于暴露期的心梗可能會影響最后的結(jié)果，該研究將暴露期及之前時期的心梗都排除，以便獲得更為準確的結(jié)果。

平均動脈壓在血壓監(jiān)測中可能更具代表性，該研究并沒有采用平均動脈壓作為低血壓的定義。受限于病房的監(jiān)測，病房護士每4-6h監(jiān)測一次血壓，可能會遺漏很多低血壓數(shù)值。這些可能是該項研究的不足之處。

圍術(shù)期的三個時期（術(shù)中；術(shù)后當天；術(shù)后1-4天）的低血壓與心梗和死亡顯著相關(guān)。術(shù)中和術(shù)后的低血壓都是潛在的術(shù)后30天內(nèi)心梗和死亡的調(diào)節(jié)因素。并非所有的責(zé)任都由臨床醫(yī)生來承擔。

 （編譯 顧韡   審校 吳鏡湘）

參考文獻：

Sessler DI, Meyhoff CS, Zimmerman NM, Mao G, Leslie K, Vasquez SM, et al. Period-dependent Associations between Hypotension during and for Four Days after Noncardiac Surgery and a Composite of Myocardial Infarction and Death: A Substudy of the POISE-2 Trial. Anesthesiology. 2018;128(2):317-27.