珠江學(xué)習(xí) | 嚴(yán)敏教授：非心臟手術(shù)病人圍術(shù)期血壓管理策略

財(cái)沈 2020-04-13

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新青年麻醉論壇公開課自開設(shè)以來，已邀請(qǐng)國內(nèi)外麻醉學(xué)及相關(guān)學(xué)科專家、教授開展學(xué)術(shù)講座逾250人次以上，內(nèi)容涵蓋臨床麻醉、疼痛治療、危重病患者救治等麻醉及相關(guān)領(lǐng)域，不僅為推動(dòng)國內(nèi)學(xué)術(shù)交流發(fā)揮了重要的積極作用，而且促進(jìn)國內(nèi)不同等級(jí)醫(yī)院如大型三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院和基層醫(yī)院之間的無線交流與溝通，同時(shí)也很好的促進(jìn)了海外關(guān)注中國麻醉學(xué)科乃至醫(yī)學(xué)發(fā)展的愛國華裔教授與國內(nèi)的廣泛交流，是國內(nèi)麻醉學(xué)科網(wǎng)絡(luò)學(xué)術(shù)交流的重要平臺(tái)。近期，我們針對(duì)新青年麻醉論壇既往的公開課內(nèi)容定期組織學(xué)習(xí)，并進(jìn)行總結(jié)，希望通過這種方式促進(jìn)自身學(xué)習(xí)的同時(shí)能更好的與業(yè)內(nèi)同道交流。本期內(nèi)容選取浙江大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科嚴(yán)敏教授的講座《非心臟手術(shù)病人圍術(shù)期血壓管理策略》。

一、圍術(shù)期基礎(chǔ)血壓的定義

1. 基礎(chǔ)血壓定義：基礎(chǔ)代謝下測得的血壓。

基礎(chǔ)代謝指人體維持生命的所有所需的最低能量需要。測定的方法是在人體清醒又極端安靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等影響時(shí)的能量代謝率。

人體在18-25℃室溫下，空腹平臥并處于清醒、安靜的狀態(tài)稱為基礎(chǔ)狀態(tài)。

2. 通常的基礎(chǔ)血壓測量方法

半小時(shí)內(nèi)禁煙、禁咖啡、排空膀胱，安靜環(huán)境下在有靠背的椅子安靜休息至少5min

測量至少2次，每次間隔2min，取兩次讀數(shù)的平均值

如果兩次讀數(shù)相差＞5mmHg，應(yīng)再次測量，以三次讀數(shù)的平均值作為測量結(jié)果。

3. 圍術(shù)期基礎(chǔ)血壓定義

大多數(shù)定義為麻醉誘導(dǎo)前的血壓[1]

基礎(chǔ)血壓=（術(shù)前等候區(qū)測量的血壓手術(shù)室第一次測量的血壓）/2 [2]

二、圍術(shù)期低血壓的定義

1. 成人術(shù)中低血壓定義

成人術(shù)中低血壓的定義存在爭議[3]，目前無公認(rèn)的低血壓的定義造成了報(bào)道的低血壓發(fā)生率差別很大[4]。

1999年世界衛(wèi)生組織：SBP＜90mmHg
2014年中國臨床麻醉監(jiān)測指南：低血壓為SBP＜80mmHg ，反映麻醉過深、有效血容量或心功能受損

2014年麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)：術(shù)中維持SBP＞90mmHg或MAP＞60mmHg; 老年、高血壓和重度膿毒癥患者血壓應(yīng)維持更高

MAYO CLINIC ：SBP≤90mmHg或DBP≤60mmHg

2000年至2006年130篇關(guān)于低血壓的文章分析得出最常用的定義：

SBP比基礎(chǔ)血壓下降20%（13%的文章）

SBP＜100mmHg/較基礎(chǔ)壓下降大于30%（8%）

SBP＜80mmHg（7%）

SBP＜70mmHg并維持＞5min（10%）

2. 嬰兒和小兒低血壓的定義

MAP下降為基礎(chǔ)值的20-30%為可接受低值，＞30%為低血壓[5]

英國小兒麻醉協(xié)會(huì)：SBP下降20-30%提示明顯低血壓[6]

三、圍術(shù)期低血壓和術(shù)后重要臟器轉(zhuǎn)歸

臨床工作中雖然輕度低血壓患者均可安全度過麻醉手術(shù)期，但近年來眾多的臨床研究顯示，術(shù)中未造成即刻不良后果的低血壓可能會(huì)影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸，包括住院期間及術(shù)后數(shù)月乃至數(shù)年的轉(zhuǎn)歸。

1. 低血壓的發(fā)生率

麻醉情況下低血壓發(fā)生率為5-99% [1]

椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)低血壓發(fā)生率為7.4-74.1% [7]

2. 老年患者是圍術(shù)期低血壓發(fā)生的高危人群

原因有：

（1）所有器官系統(tǒng)功能儲(chǔ)備進(jìn)行性喪失

（2）腦儲(chǔ)備功能下降

（3）對(duì)麻醉藥物更敏感

（4）異常血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)常見且嚴(yán)重

術(shù)中低血壓是老年患者術(shù)后1年死亡率增加的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；低血壓持續(xù)時(shí)間與死亡率成正比[8]。術(shù)中低血壓是麻醉相關(guān)死亡的常見因素[9]

3. 圍手術(shù)期“Triple low”

MAP＜75mmHg、BIS＜45、MAC＜0.8術(shù)后死亡率獨(dú)立預(yù)測因子，持續(xù)“三低”增加30天死亡率、延長住院時(shí)間。

術(shù)中低BIS和術(shù)后90天術(shù)后死亡率有關(guān)時(shí)，必然存在低血壓，說明低血壓與術(shù)后不良轉(zhuǎn)歸相關(guān)[10]

4. 低血壓和術(shù)后重要臟器轉(zhuǎn)歸

術(shù)中低血壓是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素：可引起心律失常、心臟衰竭、腎功能衰竭、心肌梗塞。

術(shù)中MAP下降40%和MAP＜50mmHg與心臟不良事件的發(fā)生更相關(guān)[11]

非心臟手術(shù)，術(shù)中低血壓的臨床結(jié)局：MAP＜55mmHg增加急性腎損傷、心肌損傷和心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。且持續(xù)＞20分鐘與術(shù)后30天死亡率有關(guān)。

MAP＜70mmHg與移植腎功能恢復(fù)延遲（GDF）顯著相關(guān) [12]

肝移植術(shù)中血壓波動(dòng)與不良后果有關(guān)，MAP＜50mmHg/改變＞25%是30天死亡率和移植失敗的預(yù)測因素[13]

5. 低血壓與術(shù)后腦功能轉(zhuǎn)歸

（1）術(shù)后腦功能障礙分類：

1）譫妄

2）短時(shí)的認(rèn)知障礙

3）術(shù)后認(rèn)知功能障礙POCD

4）腦卒中：85%缺血性腦卒中、15%出血性腦卒中

（2）術(shù)后腦功能障礙的流行病學(xué)

POCD

1218例在全麻下接受非心臟手術(shù)老年患者，術(shù)后一周POCD發(fā)生率為25.8%，三個(gè)月后為9.9% [14]

29例平均年齡60歲心胸部或血管外科手術(shù)后6-12周POCD的發(fā)生率為45%[15]

冠脈搭橋術(shù)后6周內(nèi)認(rèn)知減退的發(fā)生率為36%[16]

心臟手術(shù)（冠脈搭橋或瓣膜手術(shù)）1周后POCD發(fā)生率50-70%；6周30-50%；數(shù)月至一年20-40%[17]

全膝全髖置換術(shù)后1-2周POCD發(fā)生率9.1%；3個(gè)月8.0%[18]

腦卒中發(fā)生率[19]

普通外科術(shù)后0.08-0.7%

周圍血管手術(shù)0.8-3%

頭頸部手術(shù)4.8%

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)2-3%

主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)后8.7%

心臟手術(shù)：冠脈搭橋術(shù)后1.4%；雙瓣或三尖瓣術(shù)后9.7%

高齡、有卒中史或TIA病史，或術(shù)后房顫發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加

（3）術(shù)后腦功能障礙的不良后果：

圍術(shù)期永久和暫時(shí)性的認(rèn)知或神經(jīng)功能損傷，是心肺并發(fā)癥之后的第三大并發(fā)癥。更長住院時(shí)間和更多住院費(fèi)用，造成額外醫(yī)療開支，加重患者家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

POCD：與術(shù)后蘇醒和術(shù)后并發(fā)癥有直接關(guān)系，影響到術(shù)后康復(fù)、增加術(shù)后死亡率

腦卒中：預(yù)后極差；

普通外科術(shù)后腦卒中的死亡率26-87% [20]

非心臟手術(shù)術(shù)后腦卒中死亡率為26%

52%的術(shù)后腦卒中患者可以獨(dú)立生活，7%有輕微癥狀，24%生活有限制，21%需要幫助但仍可獨(dú)立生活

（4）術(shù)后腦功能障礙高發(fā)的原因

1）特殊的腦生理：代謝率高、腦血流量高，能量利用率高但儲(chǔ)備有限

2）腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能：MAP超出75-150mmHg范圍失去調(diào)節(jié)能力

3）術(shù)后譫妄的易感因素和誘發(fā)因素：男性，＞65歲；認(rèn)知損害或抑郁；藥物；疼痛；失眠等

4）POCD的病因：藥物、激素、炎性介質(zhì)、低氧、遺傳因素、大腦灌注不足、年齡、低教育水平、手術(shù)方式等

5）分水嶺卒中機(jī)制：栓子是皮質(zhì)分水嶺梗死的重要組成部分；Willis環(huán)的先天變異；缺血再灌注損傷；低血壓是深部腦白質(zhì)梗塞形成的重要因素。

（5）術(shù)中低血壓與腦卒中：只有MAP下降超過基礎(chǔ)值30%時(shí)，低血壓與術(shù)后卒中顯著相關(guān)[2]

（6）頭高位手術(shù)與腦卒中

沙灘椅位行肩部手術(shù)可造成嚴(yán)重的腦和脊髓損傷事件，原因可能是頸部扭曲、栓塞、低血壓[21]

頭高位手術(shù)管理：

1）當(dāng)坐位時(shí)，最好通過換能器測定內(nèi)耳水平的壓力：健康人MAP最低應(yīng)維持在60mmHg,以保證正常腦血流的灌注；老年、高血壓、腦血管疾病、脊椎退行性病變或頸椎管狹窄的患者應(yīng)維持更高水平。

2）預(yù)防坐位低血壓: 預(yù)先擴(kuò)容；下肢用彈力繃帶；緩慢、分階段升高手術(shù)臺(tái)。

6.其他臟器轉(zhuǎn)歸：低血壓導(dǎo)致術(shù)后缺血性視神經(jīng)病或視力喪失、術(shù)后偏癱等。

四、優(yōu)化非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期低血壓管理

MAP低于基礎(chǔ)血壓30%必須處理

腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高尤其是伴有CO和或攜氧能力減少的患者，血壓應(yīng)保持接近基線值

低血壓的閾值：不推薦以腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)血壓閾值范圍，基礎(chǔ)血壓下降的百分比更有意義

神經(jīng)外科手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)性血壓管理：

（1）血壓維持在適宜范圍內(nèi)，MAP低于基礎(chǔ)血壓30%時(shí)積極處理

（2）腦灌注壓推薦范圍50-70mmHg

（3）腦卒中腦缺血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，尤其是伴心排出量和或攜氧能力減少，麻醉期間血壓可能維持在清醒狀態(tài)的水平或者波動(dòng)范圍10%以內(nèi)

心臟手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)性血壓管理：

（1）心臟手術(shù)后大部分腦卒中為低灌注性分水嶺腦卒中，與體外循環(huán)期間動(dòng)脈壓下降有關(guān)

（2）通常體外循環(huán)時(shí)，MAP＞50mmHg

（3）對(duì)于年齡＞50歲的患者，推薦MAP與年齡相符。70歲患者，體外循環(huán)期間MAP＞70mmHg；80歲患者，體外循環(huán)期間MAP＞80mmHg

優(yōu)化腦功能術(shù)中血壓管理策略：

（1）基于神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測的血壓管理：最高標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)到術(shù)前清醒或者正常生活精神狀態(tài)

（2）近期顱腦損傷史的患者（如創(chuàng)傷性顱腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血），由于靜息時(shí)腦血流降低和自身功能受損，腦灌注壓應(yīng)當(dāng)維持或接近清醒時(shí)的正常水平

（3）辨別力測試（如閃光融合試驗(yàn)）：在以往實(shí)施控制性降壓時(shí)，術(shù)前被用來估計(jì)因手術(shù)需要患者血壓可以降低到的最低程度

（4）基于神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測的血壓管理：

1）腦電圖：BIS、誘發(fā)電位

2）腦血流：頸靜脈球血氧飽和度、腦氧飽和度、腦組織PO2監(jiān)測、經(jīng)顱多普勒超聲、腦血流圖

總結(jié)

預(yù)防和早期干預(yù)最重要

優(yōu)化麻醉技術(shù)

除非手術(shù)對(duì)血壓有特殊需要，應(yīng)血壓量維持在接近基礎(chǔ)值水平，以利于手術(shù)患者預(yù)后的進(jìn)一步改善

嚴(yán)密觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、積極處理

專家點(diǎn)評(píng)

圍術(shù)期血壓管理是保證器官功能及組織灌注正常的重要措施，也是每位麻醉科醫(yī)師日常需要面對(duì)的常見問題，對(duì)血壓相關(guān)的病理生理機(jī)制進(jìn)行梳理有助于指導(dǎo)圍術(shù)期管理。圍術(shù)期低血壓與病死率密切相關(guān)。近年來，圍術(shù)期目標(biāo)血壓管理受到越來越多的重視，主要包括目標(biāo)低值與目標(biāo)高值的血壓管理。發(fā)生低血壓時(shí)，需要根據(jù)其原因進(jìn)行針對(duì)性處理。常見的原因包括低血容量（如出血、容量不足）、血管擴(kuò)張（如過敏、膿毒癥）、心源性（如心肌收縮力降低）或梗阻性（如肺栓塞、縮窄性心包炎、氣胸）等，治療也因之而有所不同（補(bǔ)充容量、收縮血管、增強(qiáng)心肌收縮力）（PMID: 24171518）。

2017年7月在英國倫敦舉行圍術(shù)期質(zhì)量管理共識(shí)會(huì)議，制定了圍術(shù)期血壓管理專家共識(shí)，2019年BJA雜志發(fā)表相關(guān)文章。會(huì)議所形成的共識(shí)包括：1、術(shù)中MAP<60-70mmHg與心臟損傷、腎損傷及死亡相關(guān)；器官損傷與低血壓的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。2、對(duì)于成人非心臟手術(shù)，雖然血壓高于160mmHg時(shí)心肌損傷及梗死率增加，但動(dòng)脈血壓高于多少可啟動(dòng)治療，尚沒有充足證據(jù)。3、心臟手術(shù)中，收縮壓>140mmHg增加30天死亡率；損傷與高血壓的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。最后作者提出建議，收縮壓<100mmHg和MAP<60-70mmHg即使持續(xù)時(shí)間較短，對(duì)于非心臟手術(shù)患者也有害（PMID: 30916004、30916006、30916008）。研究發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)期間MAP低于65mmHg持續(xù)10min甚至以上時(shí)間，明顯增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。即使在CPB期間發(fā)生輕度低血壓（基礎(chǔ)值定義為麻醉誘導(dǎo)前的血壓，較之下降10%以內(nèi)），也與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。（PMID：29889106）。2017年Anesthesiology也有研究評(píng)估了術(shù)中絕對(duì)低血壓（MAP<65mmHg）與相對(duì)低血壓（與術(shù)前血壓相比降低20%）對(duì)心臟及腎損傷的影響，與我們既往所獲得的知識(shí)不同，該研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中采取絕對(duì)低血壓策略的管理措施與基于基礎(chǔ)值降低20%的策略效果相當(dāng)，提示術(shù)中管理時(shí)可采取更簡單的目標(biāo)血壓管理。但作者也明確表示，盡管回顧性分析無法評(píng)估因果關(guān)系，但其研究結(jié)果表明，將術(shù)中MAP維持在65 mmHg以上可能會(huì)降低AKI和心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)，后者是術(shù)后30天死亡的主要原因（PMID: 27792044）。

研究人員也在尋求更智能化的監(jiān)測系統(tǒng)以對(duì)圍術(shù)期血壓管理實(shí)現(xiàn)更為標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測及處理。近期JAMA雜志發(fā)表了荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的一項(xiàng)單中心前期臨床研究，這項(xiàng)初步研究利用開發(fā)的一種基于機(jī)器學(xué)習(xí)的預(yù)警系統(tǒng)，通過機(jī)器計(jì)算低血壓預(yù)測指數(shù)，可在發(fā)生低血壓之前對(duì)其進(jìn)行預(yù)測，并結(jié)合血液動(dòng)力學(xué)相關(guān)原則進(jìn)行診斷指導(dǎo)并給予治療方案。結(jié)果表明，與麻醉醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測相比，該預(yù)警系統(tǒng)可顯著減少低血壓的發(fā)生。但該監(jiān)測系統(tǒng)需要在不同環(huán)境及更大人群進(jìn)一步研究，以了解其對(duì)其他患者結(jié)局的影響，并全面評(píng)估安全性和可推廣性（PMID: 32065827）。也有研究關(guān)注閉環(huán)血管活性藥物輸注系統(tǒng)，觀察去甲腎上腺素控制血壓的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用于中高危手術(shù)時(shí)可最大程度降低圍術(shù)期低血壓的發(fā)生（PMID: 31255290）。

關(guān)于目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的管理策略近年來也備受關(guān)注，但其中重要的監(jiān)測手段多基于動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如每搏量變異度（SVV）等，雖然較壓力代容積的靜態(tài)參數(shù)（CVP、PCWP）有顯著優(yōu)勢，但用于判斷容量反應(yīng)性仍存在諸多缺陷，比如受肺保護(hù)性通氣策略、機(jī)械通氣、心臟收縮舒張是否規(guī)律等因素影響。未來值得期待更短效的血管活性藥物及相關(guān)的診斷方法，可有效評(píng)估不同循環(huán)（微循環(huán)、大循環(huán)）狀態(tài)對(duì)相關(guān)治療所產(chǎn)生的前負(fù)荷及后負(fù)荷反應(yīng)，同時(shí)也需要探索更能便捷反映組織灌注的監(jiān)測手段（PMID: 31153629）。

心臟手術(shù)中使用縮血管藥物閉環(huán)輸注系統(tǒng)

（住院醫(yī)師：范曉君；點(diǎn)評(píng)老師：張鴻飛）

參考文獻(xiàn)：略

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嚴(yán)敏教授：非心臟手術(shù)病人圍術(shù)期血壓管理策略

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院麻醉科

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院麻醉科組建于1984年（原解放軍第一軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院），經(jīng)過三十余年的發(fā)展，珠江醫(yī)院麻醉科已由原來駐軍醫(yī)院外科麻醉組建設(shè)成為具有一定規(guī)模和水平的重點(diǎn)醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院二級(jí)學(xué)科，成為華南地區(qū)頗具影響的優(yōu)勢學(xué)科，連續(xù)6年（2014-2019年）位居復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所最佳?？坡曌u(yù)排行華南地區(qū)第五名，為麻醉學(xué)博士學(xué)位授權(quán)點(diǎn)學(xué)科及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)博士后流動(dòng)站，為廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)第九屆主任委員單位?？剖以谇叭沃魅涡焓涝淌诩艾F(xiàn)任主任張鴻飛的帶領(lǐng)下，整體醫(yī)療技術(shù)和科研力量在國內(nèi)外學(xué)術(shù)界享有較高聲譽(yù)和地位，逐步向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科邁進(jìn)。

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