強調術前專科情況評估（I級推薦）

對于術前評估部分本指南突出強調，要充分了解既往的原發(fā)病灶的TNM分期、病理結果，既往的手術方式、手術范圍、手術并發(fā)癥。

重要輔助檢查：血鈣、甲狀旁腺素 (PTH)、 Tg/TgAb 喉鏡（檢查聲帶情況）、頸胸部增強CT。

手術需要考慮的其他因素：年齡、疾病播散程度、合并癥。

a. 中央病灶外科治療策略：

• 最小徑<8mm時，密切隨訪；

• 最小徑≥8mm時，行再次手術；

• 術前行穿刺以證實是否轉移；

• 再次手術時補充全甲狀腺切除術，并進行規(guī)范的區(qū)域淋巴結清掃術。

甲狀腺床區(qū)小病灶可密切隨訪的依據：

• 甲狀腺床區(qū)結節(jié)：存在于1/3 ± 的術后病人

• 小于11 mm結節(jié)：<10%增大(中位隨診5年)，被證實為甲狀腺癌

• 結節(jié)不增大的預測指標：結節(jié)無任何可疑的超聲征象 (NPV 0.97)；無異常淋巴結的表現 (NPV 0.94)；無Tg升高 (NPV 0.93)

• 病灶>6 mm（≥45歲)、10 mm(<45歲)作為再手術標準時，病控制率達98%(中位隨診7.25年)

注：NPV（negative predictive value，NPV)，陰性預測值，即診斷認為無病的人中實際確實無病的比例。例如，結節(jié)無任何可疑的超聲征象(NPV 0.97)，即認為100個結節(jié)無任何可疑的超聲征象的人中，實際無病人數為97人。

以病灶≥8mm作為分界的原因：

• 可避免漏掉可能會進展的病灶；

  
  

• 便于細針吸取活檢（FNA）穿刺診斷、及手術中定位病灶。

b. 側頸區(qū)病灶外科治療策略：

• 最小徑<10mm時，密切隨訪；

• 最小徑≥10mm時，再次手術；

• 術前穿刺以證實是否轉移；

• 前次未發(fā)現病灶的側頸區(qū)：治療性改良頸側區(qū)淋巴結清掃術，保留關鍵結構。

• 前次手術過的側頸區(qū)域病灶：可調整清掃區(qū)域使其更為局限(1~2個區(qū)域)

側頸區(qū)小病灶的隨訪依據：

• 經過恰當篩選、超聲可疑頸側區(qū)轉移淋巴結(中位長徑1.3cm)，在隨診中(中位隨診3.5年)僅約9%增長>5mm；

• 沒有與異常淋巴結相關的神經受累或局部侵犯疾病相關死亡；

• 頸側區(qū)較小(<10mm)的病灶，可密切隨訪；但若病灶鄰近頸總動脈等重要結構，應手術。

側頸清掃的手術方式：

• 側頸區(qū)未做過手術者——標準側頸清掃；

  
  

• 做過手術者——可根據病情適當縮小手術范圍。

（1）受侵犯的重要結構

喉返神經受累：約占侵犯重要結構的甲狀腺癌33%~61%。

氣道/消化道(喉氣管/食管)受累：

• 氣管或喉受累：3.6%~22.9%

  
  

• 侵入氣管腔內者占0.5%~15%

  
  

• 食管受累：多侵至肌層、少有粘膜侵犯

  
  

• >1/2死亡病人都與氣道梗阻和出血有關

頸血管受累

• 轉移LN侵犯頸內V.較多見

• 嚴重侵犯頸部血管者罕見

（2）侵犯周圍重要結構病灶的外科治療策略

雖然手術切除范圍一直存在爭議，但目前認為：切除肉眼可見的腫瘤有利于控制復發(fā)/延長生存。

手術決策：須權衡手術并發(fā)癥、重要結構功能喪失和腫瘤局部控制和生存獲益的利弊。

喉返神經受累手術策略：

• 無聲帶麻痹，盡量切腫瘤、保神經 (I級推薦)

• 明確聲帶麻痹、腫瘤包神經,切病灶及受累神經 (I級推薦)，盡可能，術中重建神經 (Ⅱ級推薦)

氣道/消化道(喉氣管/食管)受累手術策略 (Ⅱ級推薦)

• 未侵入管腔時，可剔除腫瘤；

• 侵入管腔內者，切病灶及受累器官,行修復建/造口術；

• 無法切除、有窒息/明顯咯血時，可行局部姑息性手術。

頸血管受累手術策略(Ⅱ級推薦)

• 單側頸內靜脈明顯受累，可切除受累頸內靜脈；

• 雙側頸內靜脈受累,可切除受累血管、至少重建一側；

• 頸總動脈局限性受累時，切除后需進行血管重建。

注：嚴重侵犯頸部血管的情況罕見，轉移淋巴結造成頸內靜脈受累的情況最多見，雙側頸內靜脈梗阻至少會導致2%的死亡發(fā)生。

喉返神經的保護(Ⅱ級推薦)

• 術中行喉返神經監(jiān)測

• 術中發(fā)現喉返神經損傷，盡量一期修復

• 術后發(fā)現神經損傷者，可行手術探查、二期修復

甲狀旁腺的保護(I級推薦)

• 術中辨識、保留或移植甲狀旁腺

甲狀腺癌的遠處轉移包括：肺、骨、腦等器官。遠處轉移實際上在臨床中相對少見，所以外科基本的思路是對于孤立性病灶或產生并發(fā)癥的病灶可以考慮手術，由于顱內病灶有特殊性，可能會帶來威脅生命的并發(fā)癥，因此需充分評估手術風險與獲益（II級推薦）。

（1）突出外照射治療在晚期腫瘤的重要作用：對轉移性病變引入寡轉移的治療理念。將外照射用于腦、肺等轉移性病變，有良好的治療效果，因此可作為推薦性治療方式。

（2）突出了外照射的推薦劑量：放療界有一句流行語：“沒有不敏感的腫瘤，只有不夠高的放射劑量。”對于一些不敏感的腫瘤，可通過提高照射的劑量也能夠獲得不錯甚至出乎意料的治療的效果。

在外照射的劑量與安全性方面：目前已經有多項的隨機對照研究結果證實，適形調強放療（IMRT）/影像引導放療（IGRT）技術具有以下優(yōu)點：

• 能夠提高靶區(qū)治療劑量；

• 提高單次劑量；

• 保護正常重要器官降低毒副反應；

因此，不論病灶部位所在、靶區(qū)大小均推薦把這病灶大小均推薦使用影像引導放療(IGRT)。