【摘要】　目的　探討不明原因長期發(fā)熱（FUO）患兒的病因及診斷方法。方法　回顧性地總結(jié)分析符合FUO診斷標準的患兒118例。結(jié)果　118例中明確診斷有107例，確診率為90.7%，未能確診11例（9.3%）。確診病例中，感染性疾病33例（30.8%），結(jié)締組織病44例（41.1%），腫瘤及瘤樣病14例（13.1%），其他疾病13例（12.1%），偽裝熱3例（2.8%）。最終確定診斷的方法分別為：血清學和(或)細菌學檢查75例，占70.0%；組織活檢13例，占12.1%；骨髓檢查9例，占8.4%；影像學檢查7例，占6.5%；肌電圖、肌酶譜檢查2例，占1.9%；尸檢1例，占0.9%。結(jié)論　根據(jù)臨床經(jīng)過和必要的輔助檢查可以明確FUO中的大多數(shù)病例的病因診斷；結(jié)締組織病、感染性疾病及腫瘤性疾病是本組FUO的主要病因。

　　A clinical analysis of fever of unknown origin　DONG Mei， SUN Xiujing， WEI Min. Department of Pediatrics， Peking Union Medical College Hospital， Beijing 100730

　　【Abstract】　Objective　To investigate the causes and diagnostic methods of fever of unknown origin (FUO).Methods　The clinical data of 118 patients with FUO were analyzed.Results　The definite diagnosis was finally made in 107 cases. Among them 33 cases (30.8%) were caused by infectious diseases; 44 cases (41.1%) were caused by connective tissue diseases. 14 cases (13.1%) were due to tumors and 13 cases (12.1%) were due to other diseases. Three cases (2.8%) had artificial fever. Causes for 11 cases were still unknown after hospitalization.Conclusion　Most of the patients with FUO could be diagnosed according to the clinical course and necessary aided examinations. Connective tissue diseases， infectious diseases and tumoroid diseases were the main causes of FUO in this group.

　　【Key words】　Fever of unknown origin　　Diagnosis　　Retrospective studies

　　不明原因的長期發(fā)熱（FUO）是兒科的疑難病癥，定義為發(fā)熱持續(xù)2周以上，體溫≥37.5℃^［1］，其病因診斷常常成為困擾兒科醫(yī)師的難題。為探討FUO的病因及診斷方法，我們對近10年在我科收住的FUO病例進行分析，并加以討論，報告如下。

　　對象和方法

　　一、對象

　　選擇從1988年7月1日～1998年6月30日在我科收住并符合FUO診斷標準的患兒118例。118例中男63例，女55例；平均年齡8.7歲（9個月～15歲），平均熱程8.6個月（15天～9年）。本組患兒均以FUO為入院診斷。

　　二、方法

　　回顧性地分析入選對象的病因及確診的最終診斷方法。

　　結(jié)　果

　　一、確診病例的最終診斷方法

　　118例中根據(jù)臨床過程和有關(guān)檢查明確診斷107例。獲得確診的最終診斷方法：血清學和(或)細菌學檢查75例，占70.0%；組織活檢13例，占12.1%；骨髓檢查9例，占8.4%；影像學檢查7例，占6.5%；肌電圖、肌酶譜檢查2例，占1.9%；尸檢1例，占0.9%。

　　二、病因分類（表1）

　　　　表1　118例不明原因長期發(fā)熱患兒的病因分類

　　在明確診斷的病例中，感染性疾病占30.8%，平均熱程1.0個月（15天～2.5個月）。其中EB病毒感染14例，占感染性疾病的42.4%，經(jīng)血嗜異凝集試驗及特異抗體測定確診。14例中，男8例，女6例，平均年齡10歲（6～14歲），平均熱程40天（20～65天）。臨床表現(xiàn)有頸淋巴結(jié)腫大8例，占57%；咽峽炎9例，占64%；肝脾腫大5例，占36%；皮疹5例，占36%；EB抗衣殼抗原抗體IgM（VCA/IgM）陽性11例，占79%；血嗜異凝集試驗陽性7例，占50%；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高5例，占36%，白細胞升高5例，占36%。入院前均經(jīng)兩種以上抗生素治療無效。其次為呼吸道感染12例，平均年齡7.9歲（2～14歲），平均熱程1.3個月（0.5～4個月）。其中上呼吸道感染4例，鏈球菌感染后狀態(tài)7例，支原體肺炎1例。感染性疾病中另有結(jié)核2例，均有密切的結(jié)核病接觸史。傷寒2例，其中1例發(fā)病10天內(nèi)，查血肥達試驗陰性，因除發(fā)熱外無其他癥狀故未再復查，以至40余天入我院時復查才確診。

　　非感染性疾病占69.2%，平均熱程12.9個月（15天～9年），其中結(jié)締組織病44例（41.1%），幼年類風濕關(guān)節(jié)炎全身型（STILL病）22例，占結(jié)締組織病的50%。22例中男14例，女8例；平均熱程1年7個月（15天～9年），平均年齡8歲5個月（1歲8個月～13歲），均有關(guān)節(jié)痛、皮疹及白細胞＞10×10⁹/L，其中50%的患兒白細胞＞20×10⁹/L，淋巴結(jié)腫大9例，肝脾腫大6例，心包積液1例，血清自身抗體陰性，抗生素治療無效，經(jīng)除外其他疾病后確診，潑尼松及非甾體類消炎藥治療有效。

　　腫瘤及瘤樣病14例（13.1%），其中男女各7例，平均年齡7歲8個月（2歲2個月～14歲），平均熱程5個月（15天～1年8個月）。臨床表現(xiàn)中有進行性貧血11例，明顯淋巴結(jié)腫大6例，肝脾腫大9例，肢痛及關(guān)節(jié)痛5例。8例在外院進行過骨穿刺及淋巴結(jié)活檢，其中3例淋巴瘤經(jīng)多次骨穿刺及淋巴結(jié)活檢仍未確診。1例神經(jīng)母細胞瘤男孩4歲，因腿疼按結(jié)締組織病用激素及非甾體類消炎藥治療半年無效，后經(jīng)影像學及骨穿確診。

　　其他疾病13例（12.1%），其中壞死性淋巴結(jié)炎4例，經(jīng)淋巴結(jié)活檢確診。此4例中男女各2例；平均年齡12.5歲（11～14歲），平均熱程42天（20天～2個月），均有頸淋巴結(jié)腫大，白細胞低于6.0×10⁹/L，其中3例低于3.0×10⁹/L。1例用激素治療后退熱，其余3例自行退熱。3例組織細胞增生癥均為4歲以下年幼兒，有極度肝脾腫大及中、重度貧血。3例分別經(jīng)淋巴結(jié)活檢、骨穿刺及尸檢確診。

　　3例偽裝熱，女1例，男2例；年齡12～13歲；熱程1～3個月。臨床表現(xiàn)食欲好，精神佳，夜間不發(fā)熱；各項輔助檢查結(jié)果正常；抗生素治療無效。經(jīng)嚴密觀察體溫并除外其他疾病后確診。

　　未明確診斷11例，占9.3%。其中3例住院時間過短，未能全面檢查；3例擬診結(jié)締組織病，但因?qū)嶒炇易C據(jù)不足，故未予治療，熱退后出院；3例一般化驗檢查無異常發(fā)現(xiàn)，自行熱退；2例懷疑肝病，因家長拒絕肝穿刺而未能確診。

　　討　論

　　本組118例FUO患兒明確診斷率為90.7%，稍高于國外報道^［2］。國內(nèi)外報道均認為感染性疾病是兒童FUO的主要病因^［3］。Dechovitz 1968年報道，占FUO的45%，1994年Chantada等^［2］報道為36%，而且主要是呼吸道感染。本組感染性疾病雖居第二位，但檢出率與國外相似，其中EB病毒感染占首位。EB病毒感染是小兒FUO的常見病因，臨床表現(xiàn)除發(fā)熱外還有咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、皮疹、肝脾腫大、外周血白細胞升高及異形淋巴細胞升高（發(fā)病2周內(nèi)），檢測抗VCA/IgM能輔助診斷，血嗜異凝集試驗有診斷價值^［4］。在感染性疾病診斷中應首先除外傷寒、結(jié)核等疾病。近年來，由于抗生素的廣泛應用使小兒傷寒的臨床表現(xiàn)變得不典型。本組1例因無典型臨床表現(xiàn)而未能隨訪血肥達試驗，以致發(fā)病40天仍未確診。近10年結(jié)核感染在成人和兒童中均有上升趨勢，密切的結(jié)核病接觸史是小兒患結(jié)核病的重要特點，本組2例結(jié)核患兒均具備此點。

　　結(jié)締組織病在本組病因中占首位。此類病因缺乏特異的臨床表現(xiàn)，故早期經(jīng)常不能被診斷。Citera等^［5］認為STILL病是兒童期結(jié)締組織病中引起FUO的最常見的原因，其主要臨床特征為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹、淋巴結(jié)及肝脾腫大、血沉快、外周血白細胞明顯升高，抗核抗體及類風濕因子陽性者少見，診斷需要發(fā)熱及關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)6周，并除外其他病因，還應注意STILL病可能會發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他結(jié)締組織病，故應長期隨訪。

　　腫瘤及瘤樣病在兒童FUO中占有一定比例，在本組占13.1%。因其嚴重危害兒童生命，故更需引起重視。此類病早期常不易診斷^［6］，尤以不典型的淋巴瘤診斷更為困難，本組3例淋巴瘤經(jīng)外院多次骨穿刺及活檢未能確診。分析本組臨床特點，79%有進行性加重的貧血，43%有明顯淋巴結(jié)腫大，64%有肝脾腫大，故對FUO伴有貧血、淋巴結(jié)及肝脾腫大患兒應及時骨穿及淋巴結(jié)活檢，必要時需多次重復檢查才能確診。對有肢痛的年幼患兒，應考慮除外神經(jīng)母細胞瘤。

　　壞死性淋巴結(jié)炎是近年發(fā)現(xiàn)的兒童FUO的病因^［7］，此癥是一種免疫反應性疾病。臨床以淋巴結(jié)腫大（與發(fā)熱同步）、白細胞減少為主癥。組織學以淋巴結(jié)內(nèi)廣泛凝固性壞死伴組織細胞反應增生而無中性粒細胞浸潤為特點，抗生素治療無效，診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及淋巴結(jié)活檢。在兒童FUO診斷中應提高對此癥的認識。

　　其他一些少見病，如：潰瘍性結(jié)腸炎，腎性尿崩癥等都能引起長期發(fā)熱，可分別根據(jù)伴隨的癥狀進行相應的檢查而確診。

　　最后，診斷中應注意青少年心理問題，防止漏診偽裝熱。

　　參考文獻

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(收稿：1998-12-22　修回：1999-01-04

)