樓主
踏雪無痕
2012-11-17 20:00:38
寬QRS波心動過速（wide QRS complex tachycardia）是指頻率>100次/分，QRS波寬度>120ms的心動過速?？捎?種不同的機制引起：（1）各種室上性心動過速（竇性、房性、房撲、房顫、房室結(jié)折返性心動過速）伴有原有的束支傳導(dǎo)阻滯或頻率依賴性功能性束支傳導(dǎo)阻滯；（2）順向型房室折返性心動過速（經(jīng)房室結(jié)前傳）伴原有的束支傳導(dǎo)阻滯或頻率依賴性功能性束支傳導(dǎo)阻滯；（3）各種不同室上性心動過速經(jīng)旁道前傳（預(yù)激）；（4）逆向性房室折返性心動過速（經(jīng)旁道前傳與經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鳎?；?）經(jīng)Mahaim纖維前傳與經(jīng)希氏束或另一條旁道逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭舆^速；（6）室性心動過速。其中80%的寬QRS波心動過速為室速，15-20%為室上性快速性心律失常合并束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)差異性傳導(dǎo)等，1-5%為房室折返性心動過速旁路順向型折返。
一、寬QRS波心動過速分類 1、根據(jù)發(fā)生機制可分為如上介紹的各種類型室上性快速性心律失常和室性心動過速，其中室速包括加速性心室自身心律、雙向性室速、扭轉(zhuǎn)型室速、兒茶酚胺敏感性室速、單行性或多形性室速、束支折返性室速、特發(fā)性室速等。 2、根據(jù)心電圖QRS形態(tài)分類：左束支阻滯形態(tài)：右室室速、來自間隔的冠心病相關(guān)性室速、束支阻滯性室速（最常見的左束支阻滯伴左上電軸）、室上速伴差異性傳導(dǎo)、房速（左束支阻滯伴正常電軸）伴差異性傳導(dǎo)。 右束支阻滯形態(tài)：左室流出道室速、冠心病相關(guān)性室速、束支內(nèi)室速（右束支阻滯，電軸左偏或右偏）、室上速伴差異性傳導(dǎo)。 二、寬QRS波心動過速體表心電圖鑒別診斷 根據(jù)靜息時心電圖有無束支傳導(dǎo)阻滯和心室預(yù)激，可鑒別室上性快速性心律失常伴原有束支傳導(dǎo)阻滯或伴旁路前傳，或旁路前傳型逆向型房室折返性心動過速。臨床需要鑒別的主要為室速和室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。 符合室速診斷的心電圖特征可歸納為六點：房室分離、心室奪獲和室性融合波；QRS波寬度；胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波主波同向性；額面QRS波電軸；迷走手法刺激的效果；符合室速特征的QRS波形態(tài)等。 根據(jù)上述特點，臨床通常使用的分步診斷流程如下：1、Wellens流程（1978年），專用于左室室速的診斷：QRS波時限>140ms,電軸左偏；V1導(dǎo)聯(lián)：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6導(dǎo)聯(lián)：QRS波呈rS或QS型；房室分離及心室奪獲。 2、Kindwall流程（1988年），專用于右室室速的診斷：V1、V2導(dǎo)聯(lián)的r波時限>30ms；V1、V2導(dǎo)聯(lián)的rS間期>60ms；V6導(dǎo)聯(lián)有q波或Q波；QRS波時限≥160ms。 3、Brugada4步流程（1991年）：胸前導(dǎo)聯(lián)無RS型QRS波；RS間期>100ms；房室分離；具有室速Q(mào)RS波的圖形特征。Brugada4步法無法鑒別旁路前傳型室上速，為進一步鑒別預(yù)激性心動過速與室速，在上述4步流程的基礎(chǔ)上補充了另外3步流程：V4～V6導(dǎo)聯(lián)以負向波為主；V4～V6導(dǎo)聯(lián)有qR波；房室分離。 4、Vereckei4步流程（2007年）：房室分離；aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始為R波；QRS波無右束支或左束支阻滯圖形；Vi/Vt值≤1。[Vi/Vt:通過測量心電圖上同一雙向或多向QRS波的起始40ms（Vi）和終末40ms（Vt）的電壓變化，計算起始和終末室壁激動速率比（Vi/Vt），Vi/Vt>1提示室上速。] 5、Vereckei aVR單導(dǎo)聯(lián)4步新流程（2008年）：QRS波起始為R波時診斷室速，否則進入第二步；QRS波起始r波或q波的時限>40ms為室速，否則進入第三步；以QS波為主波時，起始部分有頓挫為室速，否則進入第四步；QRS波的Vi/Vt值≤1為室速，Vi/Vt值>1為室上速。 三、寬QRS波心動過速心內(nèi)電生理診斷 1、室性心動過速電生理診斷 室速的診斷需證實心房和房室交界區(qū)（房室結(jié)和希氏束）不參與心動過速的形成。因此在電生理檢查中所見到的希氏束以下前向阻滯引起的房室分離，心室和希氏束電位出現(xiàn)間歇或1∶1關(guān)系且H-V間期較竇律時短，或希氏束電位發(fā)生在QRS波之后都提示為室速。沒有希氏束電位和有房室分離也有助于診斷室速，但需要確保在竇性心律時可記錄到希氏束電位。局灶性室速的起源可通過激動和/或起搏標測來確定，拖帶標測在穩(wěn)定性室速中對證實折返環(huán)部位和識別旁觀部位很有用，拖帶標測有助于消融由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定室速不能標測或不能可靠地誘發(fā)的多源室速、多形室速。 室性心動過速的電生理特點： （1）束支折返性心室重復(fù)反應(yīng)由于正常情況下，心室程控刺激后可產(chǎn)生束支折返激動，出現(xiàn)束支折返性心室重復(fù)反應(yīng)時，表現(xiàn)為2-5個非刺激性連續(xù)心室除極波。因此，在心內(nèi)程控期前刺激誘發(fā)的室性心動過速，必須是連續(xù)6個或6個以上，頻率>100次/分的快速心室搏動。 （2）希氏束電圖室性心動過速時希氏束電圖的表現(xiàn)主要有4種類型： 大多數(shù)情況（占70%-80%）H波與V波同時出現(xiàn)，逆?zhèn)鞯腍波隱藏在V波之中不易被發(fā)現(xiàn)，改H波為心室除極后逆?zhèn)飨Ｊ鲜?。H波在V波之前，該H波為逆?zhèn)餍纬桑虼薍-V間期短于30ms，短于正常的H-V間期。 少數(shù)情況下H波在V波之后，該H波亦為逆?zhèn)餍纬?，可以奪獲心房形成A波。 H波出現(xiàn)在A波后，與V波無關(guān)，該H波是心房激動前向傳導(dǎo)引起，但未能傳至心室。 由于大多數(shù)情況下H波與V波同時出現(xiàn)，逆?zhèn)鞯腍波隱藏在V波之中，因此當記錄希氏束電圖未見H波時，首先要注意排除是否由于技術(shù)因素所致。一般可采用以下方法確認：在X線透視下反復(fù)來回輕柔活動希氏束電極導(dǎo)管，觀察是否有H波出現(xiàn)；固定希氏束電極導(dǎo)管位置不變，在自發(fā)復(fù)律、藥物復(fù)律或電復(fù)律終止寬QRS波群心動過速后，竇性心律時的希氏束電極記錄有H波，可證實復(fù)律前的心動過速為室性心動過速；心動過速時，心室奪獲V波前有H波，可證實希氏束電圖未見H波的心動過速為室性心動過速。 另外要注意以下兩種少數(shù)情況：H-V間期正常并不一定不是室性心動過速，當室性心動過速起源于一側(cè)束支，而且其遠端前向傳導(dǎo)緩慢時，逆?zhèn)鞯腍波可以在V波之前，并且二者相距較遠，此時H-V間期可以表現(xiàn)為正常；H波隱藏在V波之中的寬QRS波群心動過速不一定是室性心動過速，因為顯性預(yù)激綜合征患者發(fā)生逆向型房室折返性心動過速時，H波也可隱藏在V波之中。 ?。?）心房電圖 對比觀察右心房電圖A波或冠狀竇電圖A波與V波的關(guān)系，若A波頻率較V波頻率慢，且兩者無關(guān)，就可明確室性心動過速。少數(shù)情況下，室性心動過速伴房性快速性心律失常時，也可出現(xiàn)A波頻率快于V波，但二者無傳導(dǎo)關(guān)系。 ?。?）心房快速刺激 采用高于心動過速頻率的快速心房刺激可鑒別寬QRS波群心動過速的性質(zhì)。若快速心房刺激使得心房激動奪獲心室，心室率增快，并且QRS波群形態(tài)變窄，則一般考慮是室性心動過速。但要注意除外以下少見情況。 預(yù)激引起的逆向型房室折返性心動過速時，心房刺激頻率快可引起旁道前向阻滯，激動從房室結(jié)-希浦系統(tǒng)下傳后，QRS波群變?yōu)檎！?br> 陣發(fā)性室上性心動過速合并持續(xù)性功能性束支傳導(dǎo)阻滯時，快速心房刺激可引起阻滯側(cè)束支超常傳導(dǎo)或?qū)?cè)束支傳導(dǎo)緩慢，使QRS波群變?yōu)檎！?br> 若快速心房刺激使心室率增快，但寬QRS波群形態(tài)無改變時，心動過速最大可能是陣發(fā)性室上性心動過速伴功能性束支阻滯，但要注意與束支折返性心動過速鑒別。 束支折返性室速鑒別：電生理檢查及起搏標測可以證明希氏束-普肯野系統(tǒng)介導(dǎo)心動過速的發(fā)生并排除希氏束-普肯野系統(tǒng)的被動逆行傳導(dǎo)，這有助于區(qū)分束支折返性室速及其它原因的室速。對于室上性心動過速的鑒別尤為重要，因為束支折返性室速的 QRS波可表現(xiàn)為典型的束支折返形態(tài)，并且與竇性心律時的形態(tài)相同。對束支折返及室上速診斷標準的聯(lián)合應(yīng)用有助于鑒別診斷。束支折返性室速可呈現(xiàn)房室分離，而該現(xiàn)象在室上性心動過速少見。在希氏束不應(yīng)期引入心室早搏刺激使心房激動提前，或成功終止心動過速有助于診斷房室折返性心動過速。在希氏束不應(yīng)期心室刺激顯現(xiàn)顯性拖帶并且成功終止及誘發(fā)心動過速有助于排除房室結(jié)折返性心動過速、交界性心動過速及希氏束內(nèi)折返性心動過速。在所有類型的室上性心動過速中，右室心尖部位起搏進行拖帶后第一個起搏后間期與心動過速的周長相差超過30ms。 2、室上速伴原有束支傳導(dǎo)阻滯 心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯是指發(fā)生于希浦系統(tǒng)內(nèi)的傳導(dǎo)阻滯，包括希氏束、左右束支（或三分支）以及浦肯野纖維系統(tǒng)。通常整個希氏束傳導(dǎo)時間很短，在25-30ms之間，只要有一個分支傳導(dǎo)正常，一般H-V間期就不會超過55ms。電生理檢查發(fā)現(xiàn)H-V間期延長幾乎與寬QRS波群并存，當H-V間期超過60ms時即表明對側(cè)束支存在傳導(dǎo)阻滯。 ?。?）單側(cè)束支或分支傳導(dǎo)阻滯：發(fā)生單側(cè)束支或分支傳導(dǎo)阻滯時，一般P-A間期、A-H間期正常；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時，大多H-V間期正常，很少發(fā)生H-V間期延長；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時，大約50%-80%可出現(xiàn)H-V間期延長，但H-V間期延長者不一定會出現(xiàn)P-R間期延長；左前分支傳導(dǎo)阻滯時，通常H-V間期正常；左后分支傳導(dǎo)阻滯時，大約40%出現(xiàn)H-V間期延長。 ?。?）常見的雙束支傳導(dǎo)阻滯：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯合并H-V間期延長，同時存在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或希氏束遠端阻滯；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯合并H-V間期延長，同時存在完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或希氏束遠端阻滯； （3）一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯伴二度房室傳導(dǎo)阻滯：A-H間期正常伴V波脫漏，表明二度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在雙側(cè)束支；A波后無H波及V波，表明二度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在房室結(jié)；如果A-H1間期正常，而H2-V脫漏，則表明二度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在希氏束內(nèi)；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 左前分支阻滯合并H-V間期延長，屬三分支傳導(dǎo)阻滯。 ?。?）交替性束支傳導(dǎo)阻滯：竇性心律時出現(xiàn)伴P-R間期改變的交替性束支傳導(dǎo)阻滯，常提示希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)功能不穩(wěn)定，病變涉及希氏束、左右束支主干。呈束支阻滯的H-V間期>100ms，并隨不同的束支阻滯而發(fā)生長短變化。 3、室上速伴頻率依賴性功能性束支傳導(dǎo)阻滯 頻率依賴性傳導(dǎo)阻滯是指心率增快或減慢時出現(xiàn)與動作電位3相、4相傳導(dǎo)有關(guān)的阻滯，也稱為時相性阻滯。3相傳導(dǎo)阻滯最常見，常發(fā)生在短偶聯(lián)間期的心搏，為激動落在正常不應(yīng)期或者病理情況下延長的不應(yīng)期而形成。4相傳導(dǎo)阻滯常發(fā)生在舒張晚期的心搏，系受損部位緩慢的舒張期除極造成。心臟電生理檢查時，分級遞增刺激頻率的改變、不同偶聯(lián)間期的期前刺激以及所造成的長間歇均易形成心臟各部位的3相或4相傳導(dǎo)阻滯。 心房S1S1刺激頻率增快或程控S1S2偶聯(lián)間期縮短時形成的心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，陣發(fā)性室上性心動過速所伴發(fā)的束支蟬聯(lián)現(xiàn)象均為3相傳導(dǎo)阻滯，以右束支傳導(dǎo)阻滯型最多見。 S1S2期前刺激代償間歇后，原先存在的束支傳導(dǎo)阻滯消失是3相傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)。 旁道的電生理特性為不應(yīng)期短，傳導(dǎo)速度快，呈“全或無”傳導(dǎo)。但旁道也可發(fā)生某些變異性傳導(dǎo)，如3相及4相傳導(dǎo)阻滯，在旁道前向傳導(dǎo)或逆行傳導(dǎo)過程中均可發(fā)生。心房S1S1刺激頻率增快或S1S2偶聯(lián)間期較短時致預(yù)激圖形消失，QRS波群恢復(fù)正常為旁道前向3相傳導(dǎo)阻滯；心房S1S1刺激頻率減慢或S1S2偶聯(lián)間期較長時致預(yù)激圖形消失，QRS波群恢復(fù)正常為旁道前向4相傳導(dǎo)阻滯。 4、逆向型（旁道前傳）房室折返性心動過速 心房刺激誘發(fā)時，A-V間期縮短；心室刺激誘發(fā)時，V-A間期相對長（激動沿房室結(jié)-希浦系統(tǒng)逆行傳導(dǎo)）或V-A間期較短（激動沿旁道逆行傳導(dǎo)）。 激動沿房室結(jié)逆行傳導(dǎo)時，希氏束電圖上A波最早出現(xiàn)，室房激動為V-H-A順序，心房激動順序呈中心性；激動沿另一條旁道逆行傳導(dǎo)時，距旁道最近的標測電極上A波最早出現(xiàn)，心房激動順序呈偏心性。例如右側(cè)旁道前傳，左側(cè)旁道逆?zhèn)鲿r，可在低位右心房電極記錄到最短的A-V間期，在冠狀竇電極記錄到最短的V-A間期。A波與V波呈1∶1傳導(dǎo)，發(fā)生二度房室或室房傳導(dǎo)阻滯時，心動過速立即終止。發(fā)生兩種預(yù)激圖形的寬QRS波群心動過速，或者同一或者逆向型房室折返性心動過速的頻率比順向型房室折返性心動過速快，往往提示存在多條旁道參與折返。 5、慢旁道性順向型房室折返性心動過速（房室結(jié)前傳，慢旁道逆?zhèn)鳎?br> 竇性心律時P-R間期及QRS波群形態(tài)正常，無預(yù)激表現(xiàn)。心內(nèi)電生理檢查的特點為：順向型房室折返性心動過速時室房傳導(dǎo)時間長，一般V-A間期>100ms；在分級遞增刺激或期前刺激時常發(fā)生A-V間期或V-A間期頻率依賴性延長>30ms，表明旁道發(fā)生前向性或逆向性文氏型傳導(dǎo)；發(fā)生心動過速時心房激動順序呈偏心性，最早激動點大多位于冠狀靜脈竇口及其附近；心動過速時在希氏束處于不應(yīng)期時進行心室起搏，可提前激動心房并且逆?zhèn)骷狱c與心動過速時相同，表明心室激動經(jīng)旁道逆行傳導(dǎo)，可與快-慢型房室結(jié)折返性心動過速相鑒別。 6、Mahaim纖維 Mahaim房-束纖維：房-束旁道的電生理特性與房室結(jié)類似，具有遞減傳導(dǎo)特性，在心房刺激頻率增加或房性期前刺激時會表現(xiàn)出遞減性傳導(dǎo)。其具有以下特點：一般情況下房-束旁道傳導(dǎo)慢于房室結(jié)-希浦系統(tǒng)，竇性心律時僅表現(xiàn)出正常的P-R間期和QRS波群，或者心室預(yù)激波間歇出現(xiàn)；隨著心房刺激頻率增快，房室結(jié)-希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)慢于房-束旁道或阻斷時，心室預(yù)激程度逐漸增加直至呈完全預(yù)激圖形；應(yīng)用頻率較快的心房刺激可使房-束旁道從1∶1下傳轉(zhuǎn)變?yōu)槲氖舷聜?；?束旁道無逆?zhèn)鞴δ埽氖掖碳r最早心房激動點位于希氏束區(qū)域；大多數(shù)房-束旁道位于右側(cè)，誘發(fā)旁道前傳型心動過速時QRS波群呈左束支傳導(dǎo)阻滯型，并伴有1∶1的逆行P’波，若逆行P’波消失，心動過速立即終止。 Mahaim房-束纖維介導(dǎo)的折返激動從房-束旁道緩慢前傳至心室，沿房室結(jié)-希浦系統(tǒng)逆?zhèn)髦列姆?，屬特殊的逆向型房室折返性心動過速。心動過速時，給予較晚的心房期前刺激，激動仍從房-束旁道前傳，房室結(jié)逆?zhèn)?。造成希氏束部位的V波及H波提前發(fā)生，而A波不提前，據(jù)此可排除結(jié)-室旁道和房室結(jié)折返性心動過速。在未合并其他旁道時，心動過速最早逆行心房激動點在希氏束部位。心動過速時A波與V波呈1∶1傳導(dǎo)關(guān)系，發(fā)生房室分離時心動過速立即終止。此特征可與結(jié)-室旁道引起的左束支阻滯型心動過速鑒別。前者心房是折返必需部位，后者折返不需心房參與。 Mahaim結(jié)-室旁道，即傳統(tǒng)的Mahaim纖維：心電圖表現(xiàn)為P-R間期正?；蜉p度延長，QRS波群呈左束支傳導(dǎo)阻滯型，有預(yù)激波；電生理表現(xiàn)為心房刺激時隨著頻率增加以及期前刺激偶聯(lián)間期的縮短，A-V間期逐漸延長而預(yù)激程度不變；結(jié)-室旁道誘發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯型心動過速往往同時伴有房室分離，表明心房不參與折返，可與房-束旁道誘發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯型心動過速鑒別。 |
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