王先生：盲試靶向藥5天了，請問教授怎么判斷是否有效？

如果已經(jīng)開始盲試，那么5天時(shí)間是肯定不夠的。不管你采用哪種靶向藥的治療，最好能夠服用到將近1個(gè)月的時(shí)間，因?yàn)榘邢蛩幍闹形黄鹦r(shí)間是在15天，所以在半個(gè)月之內(nèi)來進(jìn)行評估都是不可靠的，最好是在將近1個(gè)月的時(shí)候進(jìn)行病灶部位的評估，如果病灶是在肝臟或者肺上，那需要做胸部CT或者是腹部CT。

父肺鱗癌術(shù)后四個(gè)月：教授你好，請問什么情況可以用O藥和K藥？

目前沒有證據(jù)顯示患者手術(shù)腫瘤切除干凈后需要使用免疫治療，而且免疫治療對于總體人群來講，有效率只有20%。換句話說，不是所有的病人用了O藥和K藥就一定會能夠延長生存時(shí)間。

那什么樣的病人適合使用O藥和K藥？國際上是有爭論的，比較確定的是做PD-L1和TMB腫瘤負(fù)荷的檢測，當(dāng)然這些檢測是要在專門的醫(yī)院或機(jī)構(gòu)才能夠做的，就您父親這樣，如果做完鱗癌術(shù)后，檢查沒有腫瘤殘留，他應(yīng)該做放化療。在它復(fù)發(fā)之前，暫時(shí)是沒有必要使用O藥和K藥。

里里：2018年初確診非小細(xì)胞肺癌，基因有突變，醫(yī)生給予易瑞沙靶向治療，前3個(gè)月效果不錯(cuò)腫瘤縮小近1半，后兩月效果緩慢，這個(gè)月有點(diǎn)進(jìn)展，比上次增大20%，醫(yī)生考慮可能是耐藥了建議做基因檢測?，F(xiàn)有三個(gè)方案 1.繼續(xù)服用易瑞沙，每月觀察進(jìn)展情況；2.基因檢測看是不是有其它突變換3代靶向泰瑞沙；3.化療。我現(xiàn)在很迷茫，不知下步治療該如何走向如果直接用泰瑞沙，效果肯定不錯(cuò)，關(guān)鍵是再耐藥還有藥可控嗎？希望求得張教授解答。

通常來講，使用易瑞沙的前三個(gè)月，腫瘤會明顯縮小。但通常三個(gè)月之后，腫瘤就不會再明顯縮小了，直到后來出現(xiàn)局部進(jìn)展。

就從提問者目前所提供的資料來看，這位患者應(yīng)該是出現(xiàn)局部進(jìn)展，所以醫(yī)生考慮可能耐藥這個(gè)結(jié)論是對的，但它的治療方法說繼續(xù)服用易瑞沙，每個(gè)月觀察進(jìn)展情況我并不太認(rèn)同。

我覺得他繼續(xù)服用易瑞沙是可以，但局部再增大的病灶做局部放療會非常管用，而且他的副反應(yīng)也會不大。

第二個(gè)基因檢測看能有沒有其他突變，換第三代的靶向這條方法是可以適用。其實(shí)這個(gè)第二套方法和第一套方法也并不矛盾，如果你希望將易瑞沙用的時(shí)間更長一些，可以現(xiàn)在繼續(xù)服用易瑞沙，并且做局部的放療，你再次做基因檢測，是為后續(xù)的治療，如果我們繼續(xù)服用易瑞沙，將來出現(xiàn)其他部位有新發(fā)的轉(zhuǎn)移，或者是放療效果不好，病灶還在持續(xù)增大，你有后路再換第三代的靶向藥泰瑞沙。

第三個(gè)化療，我覺得暫時(shí)沒有必要，化療可以作為后一步的備選方案，如果基因檢測發(fā)現(xiàn)他沒有適合用第三代靶向藥的突變，那么當(dāng)我們用易瑞沙加放療，依然不能夠控制好的時(shí)候，你可以選擇做化療。

如果泰瑞沙再出現(xiàn)耐藥，還有藥可控嗎？這個(gè)其實(shí)是很難，因?yàn)樘┤鹕衬退幍臋C(jī)理非常復(fù)雜，目前還沒有一個(gè)確切的處理方法。

當(dāng)然常規(guī)來講，泰瑞沙耐藥之后還有可能用化療藥，這個(gè)時(shí)候化療藥能夠控制的時(shí)間也不過就是3到4個(gè)月，那如果說泰瑞沙之后化療藥已經(jīng)不太能夠使用了，不就沒有辦法了嗎？

實(shí)際上就是這樣子，很殘酷的現(xiàn)實(shí)就是在第三代靶向耐藥之后，再加上化療藥，不可控了，那么后續(xù)的路就很艱難了。這就是為什么我建議你現(xiàn)在服用易瑞沙，然后再加局部放療，盡可能的將一代的靶向藥用藥時(shí)間延長，才是真正有效的能夠使總生存時(shí)間延長。

盡快的更換泰瑞沙，我倒并不是非常主張，因?yàn)橐坏┧霈F(xiàn)了那藥之后，后面的路就很難走了。

清雅：我弟弟術(shù)后8個(gè)月，現(xiàn)在咳嗽嚴(yán)重，無食欲味苦，吃飯后一咳嗽就吐。請問張教授這種情況有什么好方法嗎？

手術(shù)以后出現(xiàn)沒有食欲和胃口吃飯，一咳嗽就吐，這個(gè)和手術(shù)之后的損傷有關(guān)系，當(dāng)然也和手術(shù)之后食欲和味覺沒有恢復(fù)有關(guān)系。

從西醫(yī)來看，這種方法能夠有效的藥物只有兩種，一個(gè)叫止吐的藥，可以口服胃復(fù)安或者是昂丹西酮，還有一個(gè)就是服用甲羥孕酮，它可以促進(jìn)食欲，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。但是我個(gè)人覺得如果是手術(shù)之后的損傷，用中藥的方法來調(diào)理，可能效果還會更好一些，因?yàn)橹兴幵谶@方面使用的藥物種類會更多。

北京的楊先生：張教授請問，需做哪些檢測才知道能否用這種免疫治療？謝謝！

免疫治療目前在國際上通行的檢測方法包括兩個(gè)：PD-L1和TMB腫瘤負(fù)荷，這兩個(gè)檢測項(xiàng)目都需要通過活檢的組織標(biāo)本，而不是通過血液標(biāo)本可以檢測。換句話來說，如果通過血液標(biāo)本來做這兩個(gè)方面的檢測，失誤率或失敗率是很高，所以如果患者真有考慮使用免疫治療的時(shí)候，推薦使用活檢或手術(shù)標(biāo)本做PD-L1以及TMB這兩個(gè)檢測。

天津父腺癌：請問在吃靶向藥時(shí)，病人臉上長了粉瘤發(fā)炎了，需要輸幾天抗生素請問張教授這個(gè)會影響靶向藥的使用嗎？

抗生素一般都是在出現(xiàn)皮疹非常嚴(yán)重的時(shí)候才需要，如果出現(xiàn)的皮疹不是很嚴(yán)重，可以不需要輸抗生素而使用像百多邦或者是紅霉素眼膏這一類局部外涂藥物。如果你使用了抗生素，它對靶向治療的使用不會產(chǎn)生影響，這點(diǎn)不用擔(dān)心。

山東神經(jīng)內(nèi)分泌癌：肺癌的干咳吃什么藥最好？

患者如果干咳沒有痰，可以使用磷酸可待因最為有效。但由于使用磷酸可待因止咳后痰液泵不容易排出來，所以一般的醫(yī)生都會推薦病人晚上臨睡前吃可待因，那么白天可以服用像阿斯美這樣的藥物，因?yàn)榘⑺姑啦粫斐商狄号挪怀鰜怼?/p>

上海楊女士：張教授，患者吃特羅凱皮疹特別癢有什么好方法嗎？

對于這種瘙癢，我們一般會采用外用藥。外用藥里面最為有效的其實(shí)是含有激素類的軟膏，比如說力言卓或者是用優(yōu)卓爾，這一類含有激素的軟膏，特別能夠?qū)蛊ふ钜饋淼酿W。

當(dāng)然如果這個(gè)皮疹開始出現(xiàn)有破潰或者是有膿液分泌，那需要用消炎一類的外用藥，包括有紅霉素眼膏或百多邦。

如果使用外用藥以后，皮疹還是無法緩解，病人無法耐受，我建議在短時(shí)間之內(nèi)可以把特羅凱的劑量減少，現(xiàn)在是一天吃一片，可以改為兩三天吃兩片。我曾讓我的一個(gè)患者嘗試過隔日吃一片。只有把劑量減低一些，皮疹才會好一些，因?yàn)樘亓_凱相對而言皮膚反應(yīng)還是比較厲害的。

河南張女士：請問教授患者有骨轉(zhuǎn)在用奧希替尼，期間會有骨疼的現(xiàn)象嗎？

骨頭疼痛是由于骨轉(zhuǎn)移，奧希替尼本身不會導(dǎo)致骨頭疼痛。我想，你的意思可能是說，如果他出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移使用奧希替尼，會不會這個(gè)骨痛就會明顯的減弱或消失？一般有效的情況下，骨疼都會明顯的減輕，但是不一定完全消失。真正對于骨轉(zhuǎn)移引起疼痛最為有效的方法是使用放療，哪怕是單次或者是幾次的放療，骨痛緩解也要比用其他的藥物更有效。

山西骨轉(zhuǎn)移：張教授我聽微友們說，那個(gè)二甲雙胍確實(shí)可以延緩一代靶向藥的耐藥嗎？

二甲雙胍延緩一代靶向藥的耐藥方面的研究已經(jīng)有很多，但是這種方法目前沒有作為指南推薦。如果這位患者本身有糖尿病，在服用二甲雙胍，這沒問題，如果這位患者沒有糖尿病，那么在服用二甲雙胍時(shí)需要監(jiān)測血糖。但就我所看到過的數(shù)據(jù)來看，使用二甲雙胍的安全性還是很高的。

張莉 副教授、副主任醫(yī)師 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科

中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）翻譯小組成員

湖北省臨床腫瘤學(xué)會委員

湖北省醫(yī)師協(xié)會腫瘤醫(yī)師分會常委

湖北省抗癌協(xié)會放射治療專業(yè)委員會委員

湖北省立體定向放射治療委員會委員

湖北省分子靶向治療委員會委員

《中華放射腫瘤學(xué)雜志》審稿人

《Oncotarget》審稿人

主持2項(xiàng)國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目和1項(xiàng)吳階平醫(yī)學(xué)基金會項(xiàng)目；發(fā)表SCI論文8篇。

門診時(shí)間：

武漢同濟(jì)醫(yī)院漢口主院區(qū)：每周四周五下午 門診十二樓

武漢同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)：周四上午 A棟三樓西

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