中國胃腸腫瘤外科術(shù)后并發(fā)癥診斷登記規(guī)范

專家共識(shí)（2018版）

中國胃腸腫瘤外科聯(lián)盟

中國抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)

中國實(shí)用外科雜志,2018,38(6):589-595

        隨著對胃腸外科治療技術(shù)要求逐步提高，并發(fā)癥作為衡量手術(shù)安全性的重要指標(biāo)越來越受到國內(nèi)外臨床醫(yī)生的重視。歐美及日韓等國家地區(qū)學(xué)術(shù)組織推出了相應(yīng)并發(fā)癥診斷登記共識(shí)［1-2］。日本早在本世紀(jì)初就制定了并發(fā)癥診斷分級標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行了多次修訂、更新，并在2016年日本臨床腫瘤研究組（JCOG）針對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)表了更為詳盡的Clavien-Dindo（CD）分級系統(tǒng)［3］，主要目的在于實(shí)現(xiàn)不同中心參與到臨床研究時(shí)對于并發(fā)癥診斷登記的標(biāo)準(zhǔn)化。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)發(fā)表的有關(guān)胃腸手術(shù)消化道重建技術(shù)的專家共識(shí)，為我國胃腸外科實(shí)踐的技術(shù)規(guī)范化奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)［4-5］。然而，分析中國胃腸腫瘤外科聯(lián)盟數(shù)據(jù)，國內(nèi)不同中心所匯報(bào)的胃腸腫瘤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異較大［6］，反映出各中心尚未對術(shù)后并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和登記匯報(bào)等取得廣泛共識(shí)。

        隨著我國臨床實(shí)踐和科研水平不斷發(fā)展，各中心開展、參與國內(nèi)外臨床研究的積極性與機(jī)會(huì)日趨增加，對于手術(shù)安全性評判的標(biāo)準(zhǔn)化，尤其是規(guī)范并發(fā)癥的診斷、分級及登記已成為愈發(fā)迫切的實(shí)際需求。為此，中國胃腸腫瘤外科聯(lián)盟、中國抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域部分專家制定了《中國胃腸腫瘤外科術(shù)后并發(fā)癥診斷登記規(guī)范專家共識(shí)（2018版）》。

        胃腸腫瘤外科術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥種類繁多。JCOG相關(guān)指南闡述了72種并發(fā)癥相應(yīng)的評級標(biāo)準(zhǔn)［3］，而歐美國家則通過數(shù)據(jù)收集、專家調(diào)研等方式來確定嚴(yán)重影響病人術(shù)后康復(fù)的主要和重要并發(fā)癥。結(jié)合我國臨床實(shí)踐的特點(diǎn)及可操作性，本共識(shí)采用了歐美指南的制定方式，通過中國胃腸腫瘤外科聯(lián)盟數(shù)據(jù)分析搜集目前各中心最常見并發(fā)癥及導(dǎo)致二次手術(shù)的主要并發(fā)癥，并通過專家討論等方式來最終確認(rèn)本共識(shí)所納入的主要并發(fā)癥種類，包括以下8個(gè)分類：胃腸道相關(guān)并發(fā)癥、切口相關(guān)并發(fā)癥、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、心腦血管并發(fā)癥、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥、感染并發(fā)癥、栓塞并發(fā)癥及其他并發(fā)癥等。

        本共識(shí)首要目的是明確臨床常見并發(fā)癥的診斷要點(diǎn)。大多數(shù)國外指南及并發(fā)癥相關(guān)研究僅對并發(fā)癥進(jìn)行了概念定義，但僅提供定義往往無法準(zhǔn)確指導(dǎo)規(guī)范的臨床實(shí)踐，不同醫(yī)生間仍可能對定義的理解存在較大差異。在臨床工作中經(jīng)常能遇到不同醫(yī)生在類似臨床情況下做出不同診斷，而不同國家和地區(qū)對于手術(shù)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)也不盡相同［7-8］。這些現(xiàn)狀導(dǎo)致了絕大多數(shù)評估手術(shù)安全性的相關(guān)研究數(shù)據(jù)之間的可比性較差。為了避免單純定義無法滿足臨床實(shí)踐規(guī)范化等實(shí)際問題，本共識(shí)綜合了國外相關(guān)指南、專家共識(shí)并基于我國臨床實(shí)踐，針對主要并發(fā)癥提出了較為詳盡的診斷要點(diǎn)，直接對診斷方式進(jìn)行概括總結(jié)（詳見表1）。

        本共識(shí)的另一個(gè)重要目的是確認(rèn)并發(fā)癥分級。

        國際上對于并發(fā)癥的分級尚未統(tǒng)一，對于術(shù)后并發(fā)癥仍有不同分類標(biāo)準(zhǔn)，例如歐洲食管癌工作小組的并發(fā)癥分級［1］，國際結(jié)直腸工作小組對結(jié)直腸吻合口漏的三級定義［9］，而日本則在很長時(shí)間內(nèi)使用通用不良事件術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（common terminology criteria for adverse events，CTCAE）對并發(fā)癥進(jìn)行分類等。一直到Clavien等［10］提出CD分級系統(tǒng)才獲得一定范圍內(nèi)的共識(shí)。CD分級系統(tǒng)與之前其他分級系統(tǒng)相比最大優(yōu)勢在于其根據(jù)并發(fā)癥的干預(yù)方式的程度來評估并發(fā)癥的嚴(yán)重度，從而大大增加了不同數(shù)據(jù)來源的可比性。目前，國際上越來越多學(xué)術(shù)研究采用CD分級標(biāo)準(zhǔn)對并發(fā)癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，而日本JCOG指南也針對消化道手術(shù)后并發(fā)癥制定了更為詳盡的改良CD分級標(biāo)

準(zhǔn)［3］?；谝陨显颍竟沧R(shí)根據(jù)CD分級系統(tǒng)的基本準(zhǔn)則，同時(shí)參考了國內(nèi)外消化道術(shù)后并發(fā)癥的CD分級標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合我國臨床實(shí)踐的特點(diǎn)，進(jìn)行討論后最終確定相應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)。需要指出的是，本共識(shí)僅闡述與胃腸道手術(shù)密切相關(guān)的主要并發(fā)癥診斷要點(diǎn)。對于未予詳細(xì)闡述的并發(fā)癥類別，可根據(jù)相應(yīng)分類和CD分級總體標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。各類并發(fā)癥的CD分級標(biāo)準(zhǔn)詳見表2。

        國內(nèi)很多中心都存在著對于早期并發(fā)癥、嚴(yán)重程度較低的并發(fā)癥診斷登記率較低的情況，仍須逐步跨越并發(fā)癥登記的“學(xué)習(xí)曲線”。本共識(shí)對分級較低的并發(fā)癥（CD分級Ⅰ~Ⅱ級）進(jìn)行了進(jìn)一步的明確，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生對早期并發(fā)癥的診斷進(jìn)行登記。例如，對于沒有特殊干預(yù)的吻合口周圍影像學(xué)異?；蛞饕盒再|(zhì)異常，前期中西方對比研究發(fā)現(xiàn)國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)生并不將之視為吻合口漏等并發(fā)癥。在本共識(shí)中對于此類情況也推薦診斷為CD分級Ⅰ級吻合口漏。其目的主要在于能夠盡早發(fā)現(xiàn)可能存在異常的高危病人，提早干預(yù)、實(shí)現(xiàn)并發(fā)癥的早診早治，改善病人預(yù)后（詳見表2）。

        對于并發(fā)癥的登記和質(zhì)量控制，建議經(jīng)治醫(yī)生或?qū)ｉT人員在住院期間通過病歷記錄或?qū)ｉT表格（例如研究的病例匯報(bào)表）實(shí)時(shí)進(jìn)行并發(fā)癥登記并分級，在出院前完善相應(yīng)登記并錄入相應(yīng)平臺(tái)。科室每季度進(jìn)行并發(fā)癥匯總及討論?？紤]到目前國際上在手術(shù)安全評估方面除了采用圍手術(shù)期病死率、二次手術(shù)率等指標(biāo)外，嚴(yán)重并發(fā)癥（major complication，即CD分級Ⅲ級以上）的發(fā)生率也常被作為重要評估指標(biāo)。因此，應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)該指標(biāo)診斷率與登記率以便考核，并設(shè)立專人進(jìn)行質(zhì)量控制及反饋。此外，針對特殊并發(fā)癥病例進(jìn)行科室內(nèi)或多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診討論。在科研論文中匯報(bào)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)當(dāng)對其診斷、分級及登記標(biāo)準(zhǔn)在方法中給予說明。

        制定本共識(shí)旨在結(jié)合我國臨床實(shí)踐特點(diǎn)，為并發(fā)癥診斷登記的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供依據(jù)，成為臨床實(shí)踐、科研過程中切實(shí)可用的操作手冊，為今后進(jìn)一步提高我國胃腸外科的臨床規(guī)范化診治及研究水平提供參考。鑒于我國臨床實(shí)踐在各中心之間以及和歐美及日韓等國家地區(qū)存在一定差異，需要結(jié)合國內(nèi)的臨床特點(diǎn)制定更為適合的并發(fā)癥診療規(guī)范。例如對于術(shù)后消化道功能恢復(fù)延遲無論中文和英文文獻(xiàn)報(bào)道都存在較多概念混雜。針對這些由于觀念不一導(dǎo)致的并發(fā)癥診斷差異，本共識(shí)結(jié)合我國臨床實(shí)際情況進(jìn)行了較為詳盡的細(xì)分類（詳見表1）。如此分類的目的在于一方面能夠協(xié)助臨床醫(yī)生盡快診斷并發(fā)癥，避免因診斷不明、無法鑒別具體類型而出現(xiàn)漏診、晚診；另一方面，在后續(xù)研究進(jìn)行數(shù)據(jù)分析時(shí)，可以結(jié)合研究課題選擇相應(yīng)的大分類或細(xì)分類別進(jìn)行相應(yīng)統(tǒng)計(jì)，確保數(shù)據(jù)有效可靠。

        與此同時(shí)，隨著國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流日益頻繁，相應(yīng)診斷、分級標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)當(dāng)獲得國際同行的認(rèn)可，以便國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流進(jìn)步。本共識(shí)執(zhí)筆者通過2017年世界胃癌大會(huì)、日韓外科年會(huì)等多個(gè)學(xué)術(shù)會(huì)議，與多國專家針對共識(shí)的一些問題交換了意見，例如對于引流管的留置，中西方存在著非常大的實(shí)踐差異，目前國內(nèi)大多數(shù)中心常規(guī)在胃術(shù)后留置引流管，低位腸道術(shù)后引流管留置也仍是主流；而在西方臨床實(shí)踐中不少中心引流管留置已經(jīng)成為非常規(guī)操作?；诖耍竟沧R(shí)結(jié)合我國臨床實(shí)踐特點(diǎn)，將引流管留置>1周的情況認(rèn)定為CD分級Ⅰ類并發(fā)癥。目的是為了提醒臨床醫(yī)生注重病人管路管理，對于無明顯不適主訴及異常臨床表現(xiàn)卻存在著康復(fù)延遲的情況，鼓勵(lì)醫(yī)生盡快明確原因，進(jìn)行及時(shí)必要的干預(yù)。進(jìn)一步明確國內(nèi)外差異也確保了本共識(shí)在標(biāo)準(zhǔn)化與本土化的基礎(chǔ)上能夠滿足國際學(xué)術(shù)交流的基本要求。

        術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響病人康復(fù)甚至可能威脅生命，作為衡量手術(shù)安全性的重要指標(biāo)，其診斷和評估的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化也日益成為我國臨床及科研工作的迫切需求。本共識(shí)結(jié)合國際相關(guān)指南共識(shí)以及國內(nèi)臨床實(shí)踐現(xiàn)狀，針對在胃腸手術(shù)后的主要并發(fā)癥進(jìn)行了診斷要點(diǎn)和Clavien-Dindo分級標(biāo)準(zhǔn)的歸納總結(jié)，旨在結(jié)合我國臨床實(shí)踐特點(diǎn)，為并發(fā)癥診斷登記的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供依據(jù)，以進(jìn)一步提高我國胃腸道外科臨床規(guī)范化診治水平。

        本共識(shí)中大多數(shù)非外科類型的并發(fā)癥僅僅進(jìn)行了大致描述，并未細(xì)化，而精神類、神經(jīng)系統(tǒng)等其他系統(tǒng)并發(fā)癥尚未納入。今后尚須進(jìn)一步通過與包括麻醉科、神經(jīng)科、心血管科及康復(fù)科等其他科室專家共同合作，在臨床實(shí)踐中不斷完善更新，為提高臨床科研水平及改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供堅(jiān)實(shí)依據(jù)。

感謝所有為中國胃腸腫瘤外科聯(lián)盟提供數(shù)據(jù)的中心（詳見《中國胃腸腫瘤外科聯(lián)盟數(shù)據(jù)報(bào)告》）及為本共識(shí)制定提出建議的專家。其中，連續(xù)3年為中國胃腸腫瘤外科聯(lián)盟提供數(shù)據(jù)的部分中心負(fù)責(zé)人包括（按姓氏漢語拼音排序）：陳凜，曹暉，胡祥，胡建昆，黃昌明，樊林，房學(xué)東，粱寒，梁小波，羅華友，李勇，李國新，李國立，李云峰，季加孚，石毅然，孫益紅，所劍，徐阿曼，王亞農(nóng)，薛英威，謝銘，徐澤寬，葉穎江，余佩武，張勇，張成武，張慶彤，周巖冰，鄭民華

《中國胃腸腫瘤外科術(shù)后并發(fā)癥診斷登記規(guī)范共識(shí)（2018版）》

顧問：秦新裕，朱正綱，徐惠綿

執(zhí)筆者：李子禹，吳舟橋，季加孚

（參考文獻(xiàn)略）

（2018-05-21收稿）