胸痹心痛的辨證施治

王鴻士醫(yī)生臨床經驗

來源：《名老中醫(yī)經驗匯編》

一、胸痹心痛的辨證施治

    “冠心病心絞痛”多由冠狀動脈供血不足致心臟缺血缺氧引起，常在冠狀動脈器質性病變或其功能急劇障礙基礎上發(fā)生，以胸骨后或心前區(qū)發(fā)作性或持續(xù)性疼痛或憋悶不解，并放射至頸、臂或上腹等處為其特征，時伴有四肢厥冷、唇紺汗出、氣短喘息，脈象沉細弱弦等臨床表現(xiàn)。

    祖國醫(yī)學于兩千多年前已有心痛、胸痛、胸痹等類似心絞痛的文獻記載。如《內經。靈樞》說.“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩、胛間痛，兩臂內痛”:又如《金匱》中稱“胸痹之病.喘息咳唾，胸背痛，短氣……”。古代醫(yī)家認為，“諸邪之在于心者，皆在于心之包絡”，“邪在心則病心痛”，手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流......”。明確指出心痛多屬心包絡為病，其病之虛實皆不見本臟而在血脈。至于真心痛，多見“手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”真臟危篤之候，與現(xiàn)代醫(yī)學“急性心肌梗塞”病甚相符合，其與胸痹心痛無論在病勢、病理以及預后皆有殊異。此外，古代文獻尚有涉及心痛的某些記載實屬心胃痛范疇。本文僅作有關胸痹心痛辮證施治的分析。

    (一)病因病機

    胸痹心痛的發(fā)生發(fā)展與七情勞傷、飲食不節(jié)或六淫侵襲等因素密切相關，胸陽抑遇不布或心氣不足。引起心脈澀滯不暢。為本病的重要環(huán)節(jié)。

    1  情志不和：

    憂思過度日久生郁，胸陽失展，心氣郁結，清陽不升，濁陰不降，郁損心陽，故陰凝之邪乘虛侵凌胸中。蓋心主血而統(tǒng)神明，脾主思而化生氣血，思慮太過戕損心脾，使之神傷氣耗并能涸血。氣血漸虧而心陰心陽俱傷，脈行澀滯，志慮不伸氣先受病。抑有郁惱怒情志內傷最易肝郁氣滯，日久血行瘀阻，氣滯血瘀胸陽不伸則心脈不暢，血瘀壅遏氣機并能影響新血滋生。營血不濡心

氣失煦故脈道澀滯.氣郁化火灼傷心血井暗耗肝腎之陰，傷陰耗液脈絡失養(yǎng)，陰陽失衡而肝陽上亢，氣血逆亂元氣不周而虧耗:郁火并能煎熬津液為痰，若痰熱相搏動擾胸中，更能阻遏胸陽橫逆絡道，使之心脈運行不暢。

    2.飲食不節(jié)

    膏粱厚味、煙酒太過，皆能栽傷脾胃遏抑陽氣，脾陽不振、運化失職，水谷精微不能化生氣血轉而聚濕生痰，更易損脾耗氣，久則胸脯氣機郁遏，痰濁阻絡，以致胸陽痹阻心脈不通，發(fā)生心痛、咳唾喘。以等證。

    3.房室勞傷

    房勞太過能奪精劫液，勞倦過度則精耗氣傷，腎水漸耗元氣日損而胸陽不布，陰血不足則心脈失卻滋養(yǎng)，陰虛火旺灼津為痰，痰熱上犯胸中，郁久脈絡不暢，陰損及陽，久則心氣不足，血脈痹著難行，年邁腎氣漸衰遇勞折傷，脾失溫煦運化無能，中氣不足，生化氣血衰減，心無資助久易氣弱，血脈失寵而澀滯不暢。

    總之，元氣是人身氣化的源泉，胸居陽位又為一身之氣輸布開發(fā)之處。元氣充旺，胸陽舒展，宗氣則能上出喉嚨而行呼吸，并貫注心脈而行氣血，心陽振奮，營血在經脈中方能運行不止，周流全身。如若腎氣內耗或心脾不足，進而元氣虛衰，胸陽不布或心氣頹敗，營血號少等使之心脈澀滯不楊。即為導致胸痹心痛或成為本病的內在因素，而情志內傷、飲食不節(jié)及勞傷過度諸因引起氣滯、血瘀、痰濁(成痰熱)、寒凝等成肝陽上亢、氣血逆亂發(fā)生心脈痹阻胸陽抑遏不伸等變化，則是形成本病的外加條件或輔助因素，內外合因則可發(fā)生胸痹心痛，氣塞血痹不復又可導致真心痛。故應強調指出，心主諸陽又主陰血，陽氣郁結，血液凝澀可以導致胸痛，然陽氣虛極陰血虧少，血脈也可滯澀不暢引起胸痹心痛。

    (二)辨證施治

    “冠心病心紋痛”患者臨證多有本虛標實的特點，因此不能簡單認為“不通則痛”“通則不痛”成“諸痛屬實，痛無補法，痛隨利減”而僅僅著眼于通脈，仍需辨證審因分清寒熱虛實為治。現(xiàn)根據(jù)王老醫(yī)生臨診所見胸痹心痛按不同病因的證候歸納為以下幾種常見類型:

    1.陰邪壅滯型

    主證，胸痛徹背感寒加重?？韧俣虤?，心悸胸悶，四末不溫，口不引飲，大便通利，小溲清長。苔白、舌質淡，脈象沉遲或結緩。

    【辯證】陰寒凝聚，胸陽痹阻。

    【治法】辛溫通陽，益氣活血。

    【方藥】瓜蔞30克 薤白9克 桂心5克 枳殼10克 丹參15克 太子參30克 炙草10克 白術15克 茯苓15克 白酒90克 干姜6克

    本方以瓜蔞 薤白、白灑 、桂心、枳殼通陽開結行氣止痛，苓、術、干姜 溫脾化飲消除陰翳;參、草、丹參等益氣活血。寒甚可去瓜蔞加附片;喘息咳唾不得臥，痰涎壅結胸中者，去附片，可加半夏，橘紅、川貝及酌加干姜之量等。本型治則以辛溫祛邪開路，通補兼施為法，通陽泄?jié)嵋则屔㈥幒埃招л^著

    2.氣滯血瘀型

    主證：心胸刺痛，痛處不移，胸悶短氣，遇怒則不舒加重,心悸怔忡，急躁易怒，苔薄白、舌質紫暗，脈象弦澀或結代。

    【辨證】氣滯血淤，心脈凝澀.

    【治法】行氣散結，活血化瘀，溫通絡脈。

    【方藥】 瓜萎30克  薤白9克 桂枝4.5克 當歸9克  丹參15克  枳殼9克  赤芍12克 川芎6克 檀香6克  桃仁9克 紅花9克 雞血藤30克 天仙藤12克 甘草4.5克

    本方以瓜蔞、薤白、桂枝通陽開結溫通絡脈，檀香、枳殼行氣寬胸;丹參、當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、雞血藤、天仙藤等活血化瘀通絡，達到行氣活血、通陽達絡之目的。

    加減:氣滯明顯者可加降香、郁金、元胡、香附、青皮、陳皮、木香、砂仁等，血瘀較重者可加生蒲黃、生五靈脂、三七，乳香、沒藥、蘇木，甚或三棱、莪術等;肝熱較著者可加膽草、夏枯草:痰熱盛伴口苦、便干、溲黃者可加小陷胸湯，或酌情選用黃芩、梔子、川連、蓮子心、大黃等。

    3.陰虛陽亢型

    主證：胸疼痛.面色紅赤，煩躁善怒，頭部脹痛，眩暈耳鳴，心悸不眠，咽干作渴，腰疲乏力或足跟疼痛。苔少或薄黃、舌質紅，脈象弦數(shù)、尺浮。

  ‘【辨證】肝腎陰虛，肝陽上亢。

   【治法】滋腎柔肝，育陰潛陽佐以通絡。

   【方藥】 生石決明30克 珍珠毋30克鉤藤15克 夏枯草15克 菊花12克白蒺藜12克; 瓜簍30克 半夏9克 生白芍15克麥冬12克 女貞子15克 生地15克 早蓮草15克 地龍9克 寄生30克

    本方以女貞子、早蓮草、生地、白芍、寄生滋肝補腎，鉤藤、菊花、白蒺藜 、夏枯草清熱平肝，生石決明、珍珠母育陰潛陽;地龍祛痰通絡:瓜萎，半夏滌痰開結。

    加減:心經熱明顯可加黃連、連翹，肝火盛者加膽草、黃芩、梔子，痰多者酌加川貝、菖蒲或天竺黃，痰火上擾可選用牛黃清心丸。俟熱減后再倍加育陰之品收功。

    4.氣陰兩虛型

    主證，心胸悶痛或隱疼，心悸怔忡，自汗出，贏弱少氣，虛煩不眠。苔少、舌質紅，脈沉細數(shù)或有結代。

    【辨證】氣陰兩虛，心脈澀滯。

    【治法】益氣養(yǎng)陰，辛溫通陽。

    【方藥】太子參30克 沙參15克麥冬12克五味子9克丹參16克 遠志9克

生地15克 柏子仁9克 炙甘草9克雞血藤30克 絲瓜絡9克 桂心5克

 此方益心氣、養(yǎng)心陰、安心神兼以辛通能有復脈之功。

    加減:氣血虧明顯者加生芪、當歸，阿膠。心脾兩虛偏氣虛者加黨

參、白術或白人參;偏陰虛者可用補心丹或酸棗仁湯化裁:兼腎虛偏陰不足者可選用一貫煎或左歸飲加減;偏陽虛者用金匱腎氣丸等。

    5.腎虛型

    主證:患者年齡多在四十歲以上，病程較久，常因氣郁、勞累等誘發(fā)。胸部隱隱作痛或胸部發(fā)悶，病引后背，持續(xù)時間較長，心悸怔忡，驚惕夢寐，潮熱盜汗，頭昏健忘，神疲體乏，耳鳴耳聾，腰疼腿軟，足跟時疼，或有早泄，或煩躁喜怒，胸脅串痛.苦紅少津，脈象沉細。

    【辨證】腎水不足，心脈失養(yǎng)。

    【治法】滋陰補腎，疏氣通脈。

    【方藥】黑桑葚30克 瓜萎30克 薤白12克半夏9克 旱蓮草12 克 肉蓯蓉15克

郁金9克 降香6克 丹參15克雞血藤30克 枸杞子12克 菖蒲9克 遠志9克 柏子仁12克；

本方以瓜簍、薤白、半夏通陽開結降逆，菖蒲、郁金、遠志、柏子仁寧心解郁，降香、丹參，雞血藤行氣活血通絡，枸杞子、早蓮草、肉蓯蓉益腎滋陰，使之心腎既濟，氣血流通，心痛自愈。

    加減:肝郁明履者酌加檀香、香附、元胡、炒川楝、青皮、陳皮、復花，赭石、木香等，以疏肝行氣解郁；氣虛較著可選用黨參、太子參、沙參，虛甚加人參；心腎不交加炒棗仁、首烏藤，茯苓等;俟標證減輕，可重用益腎滋陰之品治其根本。如女貞子、五味子、菟絲子、補骨脂、仙靈脾等。

      (三)結語

    心痛多有虛實夾雜，為本虛標實之證。本虛可有心脾氣虛、肝腎陰虛、氣血兩虧及腎虛陽衰等不同，標實又有氣滯、血瘀痰濕(痰濁、痰熱)、寒凝或肝陽上亢等區(qū)分，故須辨證審慎，分清寒熱虛實及標本緩急先后為要。欲分虛實，不能單憑脈象有力或無力絕然定分，務必脈證合參，不可偏廢。如肝氣不舒，陽氣郁閉時，脈呈沉伏或沉細，陽氣虛衰時也見沉細脈象。但前者屬實證必見肝郁的表現(xiàn)，后者屬虛證必見陽虛的證候。肝郁者經疏肝理氣解郁，證即減除，脈象伸展，可由沉細轉為弦滑，陽衰者予扶陽溫通，陽氣回復，脈也可轉為滑象。另外，如在急性發(fā)作期或非發(fā)作期，青年或老年以及體質秉賦等皆需斟酌，全面市慎考慮。

    木病多有內虛，又多由痹而不通所致。一般的治療常需標本同治，補必兼通，通亦兼補，虛尚不能急補，滯可先予開通。臨癥常用瓜萎薤白白酒湯，瓜蔞薤白半夏湯等通陽開痹，此方可據(jù)患者有無咳唾喘息不得臥諸證加減，廣泛靈活運用。瓜萎寬胸順氣、為治胸膈郁結之要藥，薤白溫通胸陽，半夏降逆泄?jié)?，一?/strong>一降、一通可有暫行開痹之功，根據(jù)體虛兼證隨證治之，陰虛者宜

養(yǎng)陰，陽衰者需溫陽，中氣不足者補中益氣；氣郁痰濁需加疏氣祛痰之品；血瘀者行血通絡;肝陽亢盛則應平肝潛鎮(zhèn)，然陰血虧甚成陰寒過盛引起心痛者用本方則不宜，非重劑溫通補益不可。正如《馮氏錦囊》中指出:“寒厥心痛者，手足厥而遍身冷汗....氣微力弱，急以術附湯溫之”，“表虛而痛者陽不足矣，非溫經不可，里虛而痛者陰不足矣，非養(yǎng)榮不可，上虛而脾傷者非補中不可，下虛而脾腎敗矣，非溫補命門不可”，臨證確可參治。通常本病若補開合用多能取效較速。 心痛內虛，尤應提出腎虛引起本病者較為多見?！恶T氏錦囊》中說:“房勞腎虛之人胸膈多有隱痛，此腎虛不能納氣，氣虛不能生血之故，故氣與血猶水也，盛則流暢，虛則鮮有不滯者，所以作痛”?！靶闹餮}”取決于心臟陰陽協(xié)調及氣血充和，并有賴脾的運化和肝的疏泄，更依仗腎陽的溫煦和腎陰的濡潤，腎氣衰退勢必影響心臟，腎虛不能化氣，氣虛不能生血，氣血虛虧而心氣衰少，血脈澀滯不行故作心痛。血脈因虛滯澀不通引起心痛者多可益氣為治。腎虛氣虧者則多以扶腎益氣為主；氣旺則血榮，氣行則血行。扶腎又需分辨所偏，調整腎陰腎陽以鼓動心之陰陽，同時亦需隨證佐以通陽開結、疏肝行氣、寧心解郁，疏利血脈、祛瘀化飲等治法，常能收效。

以下附驗案（略）