投票統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下，此病例投票人數(shù)共267人，50人選擇先抗真菌治療，占17%。37人選擇先抗結(jié)核治療，占12%。152人選擇同時(shí)抗結(jié)核及真菌治療，占50%。62人選擇手術(shù)切除病灶，占21%。

對(duì)于該類存在肝功能異常的患者，抗真菌及抗結(jié)核治療存在一定挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)生通過(guò)對(duì)病情的縝密判斷，尋求藥物治療疾病與藥物不良反應(yīng)之間的平衡?；颊吒腥厩咕?，從臨床病程判斷和對(duì)比既往影像學(xué)資料，考慮曲霉菌是繼發(fā)于結(jié)核感染后的，符合慢性曲霉菌病，CCPA型（慢性空洞型肺曲霉菌?。?，且患者無(wú)嚴(yán)重真菌感染引起的呼吸衰竭、咯血等表現(xiàn)，故先給予保肝及抗結(jié)核治療，治療方案如下：

1.抗結(jié)核：異煙肼 0.3g 1/日、乙胺丁醇 0.75g 1/日、氯化鈉注射液 250ml 阿米卡星 0.8g 靜點(diǎn) 1/日。

2.保肝：多烯磷脂酰膽堿 456mg 3/日 口服。

3.向患者進(jìn)行宣教，囑嚴(yán)格糖尿病飲食，應(yīng)用胰島素積極控制血糖。

治療1月后復(fù)查肺CT，右肺上葉空洞壁較前變薄，大小較前無(wú)明顯變化， 約6.5x3.9cm，其內(nèi)可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)。見(jiàn)圖（3,4，5,6）

圖3,4

圖5,6

經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療，患者空洞壁較前變薄，較前有縮小趨勢(shì)，治療有效，且復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 61 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 29U/L，肝功能較前好轉(zhuǎn)，給予加用抗真菌藥物：伊曲康唑 25ml q12靜點(diǎn)3天后，改為25ml 1/日靜點(diǎn)。治療1月后復(fù)查，右肺上葉斑片影，其內(nèi)可見(jiàn)空洞，空洞較前明顯縮小。見(jiàn)圖（7,8）

圖7,8

       通過(guò)此例患者，查閱相似病例發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)肺結(jié)核合并真菌感染的病例呈上升趨勢(shì)。而且多項(xiàng)研究表明，在肺結(jié)核合并真菌感染中白色念珠菌是主要致病菌，其次為熱帶念珠菌，曲霉菌，光滑念珠菌等［1,2］。肺結(jié)核合并真菌感染的原因分析如下： 1.真菌為條件致病菌，真菌感染多為繼發(fā)感染，常有引起感染的基礎(chǔ)疾病。如肺結(jié)核、惡性腫瘤、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等慢性疾病，或長(zhǎng)期使用大量廣譜抗生素，長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等情況。此患者有糖尿病，且血糖控制欠佳。有研究表明，伴有糖尿病的肺結(jié)核患者發(fā)生肺部真菌感染的機(jī)率明顯高于非糖尿病的患者[3] 。其原因多因糖尿病患者本身蛋白質(zhì)代謝紊亂，影響免疫球蛋白及補(bǔ)體合成功能障礙,影響機(jī)體免疫功能,引發(fā)真菌性肺炎[4] 。2.在大多數(shù)情況下，結(jié)核分枝桿菌感染者是無(wú)癥狀和沒(méi)有傳染性的，在免疫反應(yīng)紊亂時(shí)，可出現(xiàn)潛伏感染的再活化，接著就產(chǎn)生了活動(dòng)性結(jié)核病。肺結(jié)核患者多伴有支氣管黏膜上皮受損，氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致其凈化作用減退，口咽部真菌易于下行侵犯肺組織；結(jié)核的滲出、增生、干酪及空洞病變也造成肺組織的損害，結(jié)核性空洞中存在著大量的壞死物質(zhì)，容易成為真菌的培養(yǎng)基。給真菌的定植，生長(zhǎng)提供了有利環(huán)境；特別是老年患者，合并肺部空洞，有利于條件致病性真菌的生長(zhǎng)。

 治療方面，一旦明確診斷，應(yīng)給予積極抗真菌及抗結(jié)核治療，但空洞壁可阻礙抗真菌藥物滲透入病灶，使內(nèi)科系統(tǒng)抗真菌治療無(wú)效，所以手術(shù)亦是治療本病的有效手段。此患者，有基礎(chǔ)糖尿病，且存在肝功能異常，心臟搭橋手術(shù)后，心功能欠佳，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，因此我們給予針對(duì)性治療, 及時(shí)調(diào)整治療方案，并控制并發(fā)癥，進(jìn)行血糖控制，取得了不錯(cuò)的治療效果。患者是否一定需要手術(shù)治療，仍需要繼續(xù)隨診患者，動(dòng)態(tài)觀察患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)變化、結(jié)核菌排菌情況綜合評(píng)判。

因此在臨床上，特別是老年肺結(jié)核患者，肺部空洞形成，長(zhǎng)期使用抗生素，長(zhǎng)期使用激素等免疫抑制劑的患者，應(yīng)特別重視肺部真菌感染的可能。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病原菌，及時(shí)給予相關(guān)治療措施，同時(shí)綜合評(píng)判病情，為患者制定個(gè)體化的治療策略，減輕患者痛苦。

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實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2015,22(10):1220 -1221.

供稿：畢文淼 石家莊市第一醫(yī)院

審稿：王一民 中日友好醫(yī)院