浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 王建安

近年來(lái)，心臟瓣膜病介入治療取得了里程碑式的進(jìn)展，為外科手術(shù)高危或手術(shù)禁忌的患者提供了一種新的治療選擇。自2010年10月3日葛均波院士完成中國(guó)首例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）以來(lái)，我國(guó)在心臟瓣膜介入治療領(lǐng)域取得了舉世矚目的成就。

截至目前，全國(guó)已有14個(gè)省市自治區(qū)26家單位嘗試開展TAVR手術(shù)，累計(jì)完成約700例。瓣膜的類型包括進(jìn)口瓣膜：CoreValve（美敦力）、Edwards Sapien（愛(ài)德華）和Lotus（波士頓科學(xué)）；國(guó)產(chǎn)自主研發(fā)的瓣膜：VENUS A（杭州啟明）、VitaFlow Valve（上海微創(chuàng)）和J Valve（江蘇杰成）。除J Valve為經(jīng)心尖途徑外，其他瓣膜均經(jīng)逆行途徑以股動(dòng)脈途徑為主，極少數(shù)因股動(dòng)脈條件差而選用鎖骨下動(dòng)脈、升主動(dòng)脈或頸動(dòng)脈途徑。雖然我國(guó)TAVR的例數(shù)較少，但手術(shù)結(jié)果與國(guó)際上的大型臨床研究和注冊(cè)研究類似。以國(guó)產(chǎn)瓣膜VENUS A為例，其已完成臨床試驗(yàn)，等待國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局的審批，手術(shù)成功率96.3%，30 d病死率為4.94%，起搏器植入率17.3%，瓣膜狹窄程度和紐約心功能分級(jí)明顯改善，與PARTNER和CoreValve US Pivotal的研究結(jié)果類似。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院開展TAVR手術(shù)近200例，30 d病死率3%，手術(shù)即刻成功率99%，起搏器植入率18%，上述結(jié)果均證實(shí)TAVR在中國(guó)人群中是安全有效的。

雖然我國(guó)TAVR的手術(shù)結(jié)果和國(guó)產(chǎn)瓣膜研發(fā)的進(jìn)程令人鼓舞，但仍然存在著許多問(wèn)題：（1）整體發(fā)展仍較為緩慢，總體例數(shù)少；（2）發(fā)展不均衡，絕大多數(shù)單位的TAVR例數(shù)為個(gè)位數(shù)；（3）國(guó)內(nèi)TAVR手術(shù)中二葉式主動(dòng)脈瓣畸形比例高，遠(yuǎn)較國(guó)外高，但缺乏自己的瓣膜病相關(guān)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，無(wú)法真正掌握二葉式主動(dòng)脈瓣的發(fā)病率。此外，技術(shù)本身還存在一些挑戰(zhàn)：（1）費(fèi)用問(wèn)題：進(jìn)口的瓣膜每個(gè)約24萬(wàn)元人民幣，國(guó)產(chǎn)瓣膜上市若不能進(jìn)入醫(yī)保范疇，非一般患者能接受，臨床應(yīng)用會(huì)受到限制；（2）意識(shí)問(wèn)題：TAVR的患者人群絕大部分為高齡患者，許多患者及家屬因費(fèi)用、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題拒絕手術(shù)，導(dǎo)致患者的預(yù)后差；（3）如何將TAVR推廣到更多的醫(yī)院，并能安全、規(guī)范地為更多的患者服務(wù)，這是國(guó)家、學(xué)會(huì)、醫(yī)療衛(wèi)生管理部門、醫(yī)院機(jī)構(gòu)及醫(yī)生等值得探索的問(wèn)題。

（1）經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)：與TAVR相比，二尖瓣關(guān)閉不全需要介入治療的人群更多，但因?yàn)槠餍档南拗疲刂聊壳?，僅上海中山醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院兩個(gè)中心開展經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾合術(shù)（MitraClip）15例。根據(jù)本中心11例的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)成功率100%，未出現(xiàn)圍術(shù)期死亡、心包壓塞等相關(guān)并發(fā)癥，1例患者因嚴(yán)重肺部感染30 d內(nèi)去世，其余所有患者隨訪至1年均存活，患者癥狀、紐約心功能分級(jí)和因心力衰竭再次入院率明顯改善。因此，從有限的經(jīng)驗(yàn)看，MitraClip在中國(guó)人群中是安全有效的。

此外，2015年2月10日，筆者成功開展了國(guó)內(nèi)首例經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)（Mitralign）的動(dòng)物試驗(yàn)，但進(jìn)入臨床尚需時(shí)日。

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)是目前研究的熱點(diǎn)，數(shù)十個(gè)產(chǎn)品正在研制中，因二尖瓣的相關(guān)結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，研發(fā)難度高，至今沒(méi)有一個(gè)成熟的產(chǎn)品，但我們對(duì)未來(lái)充滿憧憬。

（2）經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣置入術(shù)：杭州啟明公司自主研發(fā)的經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣VENUS P是自膨脹瓣膜，不需要在肺動(dòng)脈瓣附件預(yù)裝金屬支架提供固定的力量，較國(guó)際上其他類似技術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)。截至目前，國(guó)內(nèi)有6家中心完成了54例，初步結(jié)果表明是安全有效的。該產(chǎn)品同時(shí)進(jìn)行國(guó)際的臨床試驗(yàn)，在英國(guó)、印度和巴西等地入組患者，結(jié)果值得期待。

（3）經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)術(shù)：經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)術(shù)是此領(lǐng)域的國(guó)際性難題，目前僅有探索性的少數(shù)幾例報(bào)道，包括MitraClip和Mitralign等。目前國(guó)內(nèi)是個(gè)空白，僅筆者于2015年4月24日成功開展了國(guó)內(nèi)首例經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)（Mitralign）的動(dòng)物試驗(yàn)，但進(jìn)入臨床尚需時(shí)日。

【摘自《中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)》2016年第20期】