DRGs數(shù)據(jù)及應用方式等都是面上的事，講的很熱鬧，看著也興奮。今天枯燥點，講DRGs核心指標的算法及創(chuàng)新指標運用?？芍^“知其然知其所以然”，讓DRGs核心指標“大公開”。

 DRGs計算原理：以出院患者信息為依據(jù)，綜合考慮患者的主要診斷和主要治療方式，結(jié)合個體體征如年齡、并發(fā)癥和伴隨病，將疾病的復雜程度和費用相似的病例分到同一個（DRG）組中，從而讓不同強度和復雜程度的醫(yī)療服務之間有了客觀對比依據(jù)。

產(chǎn)出三大指標核心指標：病例組數(shù)、權(quán)重（RW）病例組合指數(shù)（CMI）。進而產(chǎn)出DRGs衍生指標：費用/時間消耗指數(shù)，低、中、高風險死亡等。

DRGs數(shù)據(jù)指標置于由醫(yī)療服務、醫(yī)療效率和醫(yī)療安全三個維度，構(gòu)建醫(yī)院住院績效考核體系。

體系如圖：

核心指標含義如圖：

入組率：充分反映醫(yī)院的管理水平,入組率太低會明顯降低總權(quán)重。

排除病例數(shù) = 住院天數(shù)大于60天 + 住院費用小于5元

未入組病歷數(shù) = 未入MDC病例數(shù) + QY病例數(shù) 

入組率計算公式如下：

入組率 = 入組病歷數(shù)/(病例總數(shù)-排除病例數(shù))*100

診斷相關組數(shù)：某機構(gòu)或區(qū)域，分到的DRG組個數(shù)，代表了醫(yī)院收治病例所覆蓋疾病類型的范圍。

DRG權(quán)重（RW）: 根據(jù)醫(yī)療費用越高消耗的資源越多，病情相對越嚴重的總體思路，計算每個DRGs組相對全省次均費用的權(quán)重，綜合反映各DRG組的疾病嚴重程度和資源消耗情況。

DRG權(quán)重計算公式如下：

DRGs權(quán)重計算舉例如圖：

總權(quán)重：反映醫(yī)院服務總量，醫(yī)院服務能力的評價標準之一。

總權(quán)重計算公式如下：

總權(quán)重=∑（某DRG費用權(quán)重×該醫(yī)院該DRG病例數(shù)）

CMI：是某個醫(yī)院的例均權(quán)重，跟醫(yī)院收治的病例類型有關，值高被認為醫(yī)院收治病例的評價難度較大。

CMI計算公式如下：

CMI計算舉例如圖：

利用費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)評價醫(yī)院的績效，如果計算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示醫(yī)療費用較低或住院時間較短；大于1，表示醫(yī)療費用較高或住院時間較長。

計算步驟：

①計算區(qū)域各DRGs的平均費用、平均住院日

②計算醫(yī)院各DRGs的平均費用、平均住院日

③計算醫(yī)院與區(qū)域DRGs各組比

醫(yī)院DRGs各組費用比 = 醫(yī)院DRGs各組平均費用 / 區(qū)域DRGs各組平均費用

醫(yī)院DRGs各組平均住院日比=醫(yī)院DRGs各組平均住院日 / 區(qū)域DRGs各組平均住院日

④費用消耗指數(shù) = ∑ (醫(yī)院各DRGs各組費用比*DRGs各組病例數(shù)) / 醫(yī)院總?cè)虢M病例數(shù)

時間消耗指數(shù) = ∑ (醫(yī)院各DRGs各組平均住院日比 *各DRGs各組病例數(shù)) /醫(yī)院總?cè)虢M病例數(shù)

死亡風險評分如下：

死亡率計算公式如下表：

權(quán)重指標關系如圖：

結(jié)論：知道了核心指標的算法，看到核心指標數(shù)字不發(fā)呆了。依據(jù)公式溯源找問題，解決問題，完善數(shù)據(jù)，簡單易行。行動吧  !

簡單粗暴講解DRGs數(shù)據(jù)如何用？概括為二句話：第一句：DRGs指標數(shù)字“二查四看六比”。第二句：DRGs考評考核“五題四層三點二評一標”。

一查26個MDC覆蓋，二查DRGs組數(shù)。

一查：DRGs組數(shù)覆蓋26個MDC覆蓋。

應用：查醫(yī)院26個MDC醫(yī)院覆蓋的學科建設缺失；理MDC個數(shù)（三級綜合醫(yī)院不得低于18個MDC），查MDC在省域、市區(qū)排序等。

二查：DRGs組數(shù)，

全院——科室——醫(yī)師/時間、空間、對象

應用：查未入組病歷問題；問病例組數(shù)是否高于省域、區(qū)域均數(shù)；做全院科室組數(shù)排序等

一看權(quán)重數(shù)（RW），二看病例組合指數(shù)（CMI），三看費用/時間指數(shù)，四看低、中、高死亡率。

一看：權(quán)重（RW）

區(qū)域——全院——科室/時間、空間、對象

應用：看全院權(quán)重數(shù)——細看分手術(shù)系、非手術(shù)系與科室；看區(qū)域——全院——科室分析病例數(shù)與總權(quán)重差值（權(quán)重數(shù)與入組數(shù)差值越大越好）等。

 二看：病例組合指數(shù)（CMI）

區(qū)域——全院——科室/時間、空間、對象

應用：區(qū)域——醫(yī)院——科室病組數(shù)與CMI是否正向分布，比較醫(yī)院或科室分布位置。

三看： 費用/時間指數(shù)

A 時間消耗指數(shù)/費用消耗指數(shù)

B 時間消耗指數(shù)/CMI

C 費用消耗指數(shù)/CMI

應用：費用消耗指數(shù)與時間消耗指數(shù)/區(qū)域—醫(yī)院—科室分布排列；費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)/CMI值區(qū)域—醫(yī)院—科室分布排列等。

四看：低、中、高死亡率

六項指標數(shù)字（DRGs組數(shù)、MDC覆蓋、總權(quán)重（RW）、病例組合指數(shù)（CMI）、費用/時間指數(shù)、低中高死亡率）/時間、空間、對象360度院內(nèi)院外對比。

服務能力，服務效率，質(zhì)量安全，療效測量，費用監(jiān)測。

A 服務能力：

B 服務效率：

C 質(zhì)量安全：

D 療效測量：

應用：省域、市域、醫(yī)院分析病組RW值與均次費用、平均住院天數(shù)比值。

E費用監(jiān)測：

應用：費用增減動因分析。

醫(yī)院、科室、醫(yī)師（小組）、病組。

A 全院：

B 科室：

C 醫(yī)師（小組）：

D 病組：

科室（重點專科）、醫(yī)師（小組）、病組費用。

A 科室（重點專科）：

B 醫(yī)師：

C 病組費用：

以五大主題數(shù)據(jù)院構(gòu)建院內(nèi)、院外，對比對標考評機制。

應用：建立一套標桿值，實現(xiàn)學有榜樣，趕有目標!

結(jié)論：第一句“二查四看六比”，為縱向分析應用DRGs指標數(shù)字，第二句“五題四層三點二評一標”，為橫向考評考核應用DRGs數(shù)據(jù)體系。隨著省域、市域、醫(yī)院各類數(shù)據(jù)累積，將產(chǎn)出各類DRGs指標標桿值利于績效考評考核。由此促進患者、病組、醫(yī)師（小組）三體的成本互動管理實現(xiàn)，指日可待。區(qū)域、醫(yī)院DRGs深化應用，強有力減弱醫(yī)保服務價格購買與控費監(jiān)管對醫(yī)院的沖擊。

湖北省DRGs平臺歷經(jīng)6個月系統(tǒng)調(diào)試、數(shù)據(jù)質(zhì)控、數(shù)據(jù)測試、醫(yī)院試用等優(yōu)化工作和多期DRGs業(yè)務培訓，2018年4月11日“千呼萬喚始出來”，開放給三級醫(yī)院應用（部分三級中醫(yī)院于月底開放）。為此，湖北省衛(wèi)生計生委DRGs負責人對省平臺的應用和操作做如下講解：

湖北省省級住院醫(yī)療服務績效評價平臺

圖：登陸界面

湖北省統(tǒng)一的醫(yī)院高質(zhì)量首頁數(shù)據(jù)倉（建一個倉）；

有湖北省醫(yī)療特色DRGs分組器（制一桿槍）；

湖北省省級住院醫(yī)療服務績效評價體系（造一臺秤）。

由此完成等級醫(yī)院評價評審、重點學科評價、醫(yī)療服務績效考核、分級診療監(jiān)測、醫(yī)療費用監(jiān)測、醫(yī)保支付推演等，數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計的工作目標。

溫馨提示：迎接新時代，新方向，新目標，新抓手，新技術(shù)！

平臺系統(tǒng)：

是SAAS（Software-as-a-service軟件即服務）模式，是省級大數(shù)據(jù)+DRGs平臺+醫(yī)院DRGs數(shù)據(jù)合一交互的構(gòu)建，實現(xiàn)《湖北省省級住院醫(yī)療服務績效評價平臺》應用。

使用角色：

衛(wèi)計行政部門：省—市—縣三級使用。

醫(yī)療機構(gòu)：全省二級以上各級各類醫(yī)院

醫(yī)院使用平臺條件：

近三年完整的病案首頁數(shù)據(jù)入倉；

病案首頁數(shù)據(jù)DRGs入組率不低于95%；

病案首頁采用國標臨床版疾病編碼和手術(shù)編碼。

平臺開放時間表：

2018年4月開放至三級醫(yī)院

2018年下半年開放至全省二級以上醫(yī)院

2019年開放至全省所有醫(yī)院

溫馨提示：小伙伴們，趕緊換疾病編碼，做好首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控，完成近三年的數(shù)據(jù)上報入庫哦！

服務能力：權(quán)重數(shù)、DRGs組數(shù)、標化CMI；

質(zhì)量與安全：低風險組死亡率、中低風險組死亡率、中高風險死亡率、高風險死亡率、標化死亡率；

服務效率：時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等；

其中具有湖北特色的指標項為：標化CMI、標化死亡率。

上述兩個指標項，是依照國家統(tǒng)一的DRGs分組標準和規(guī)則，對接湖北省自有醫(yī)療服務特點和湖北省的醫(yī)療服務價格，二次標化處理產(chǎn)出兩個指標項。標化CMI用于評價機構(gòu)服務能力，標化死亡率用于評價機構(gòu)服務質(zhì)量。

◆ 衛(wèi)統(tǒng)平臺賬戶密碼輸入—>點擊“住院醫(yī)療服務績效評價”按鈕

—>進入《湖北省省級住院醫(yī)療服務績效評價平臺》

圖：醫(yī)院在平臺的操作界面

● 未入組分析（可導出未入組明細）

● 未入組原因分析

● 醫(yī)療費用動因分析

● 機構(gòu)績效排名

● 各專學科服務績效排名匯總

● 醫(yī)院50項DRG病組費用公示

● 出院情況趨勢圖

● 病人疾病譜統(tǒng)計

● 病人手術(shù)譜統(tǒng)計

● 科室--自定義查詢

● MDC、DRG組--自定義組合查詢

● 導出Excel--圖形轉(zhuǎn)換

更多功能，有待老師“玩游戲”似探索發(fā)掘，也敬請醫(yī)院老師指正完善。

感 言：“0”到“1”是最痛苦、最艱難、最熬人。省DRG平臺上線就是突破了“0”邁向“1”。雖然實現(xiàn)了“0”的突破，但省DRGs平臺建設依舊任重道遠。病組歸口專學科；病種對接病組；省級、市級DRGs標桿值分別測算；三級醫(yī)院二級醫(yī)院的標桿值分別測算；與北京、上海等地區(qū)進行跨區(qū)域比較等方面，仍是今后DRG平臺建設的重點內(nèi)容。這些如沒有各級衛(wèi)生計生行政部門的領導和專家，各級醫(yī)院領導和專家們無私奉獻與支持，是難完成的！望諸位一如既往支持、幫助、呵護省DRG平臺，使之功能不斷豐富，數(shù)據(jù)愈發(fā)精準。

圖：沃爾瑪超市與美國哈門那(Humana)健康保險公司聯(lián)姻新房

總結(jié)國外DRGs數(shù)據(jù)應用30多年的經(jīng)驗，其應用大致有如下脈絡：

抑制醫(yī)療費用快速增長，倒逼醫(yī)療服務機構(gòu)保證醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療服務服務效率。美國在1980-1983年期間，Medicare的人均支出平均增長15.5%。1983年實行DRGs-PPS（疾病診斷相關分組預付費制）后，1984-1987年人均支出平均增長為6.6%；實施DRGs以后平均住院天數(shù)由1983年的10.2天縮短為1987年的8.9天，1995年已縮至6.7天。達到了控制醫(yī)療費用增長的目的。

基于DRGS數(shù)據(jù)10—20年的累計，以病組療效、病組單元、醫(yī)護技藥測算成本實踐，推出醫(yī)院間醫(yī)療服務滿意度比較下價格公開，進而醫(yī)保部門（保險公司）定點定向采購醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)師醫(yī)療服務項目。2008年左右美國CMS定點定向,打包費用采購梅奧、克利夫蘭等10家醫(yī)療機構(gòu)如膝關節(jié)置換等醫(yī)療服務（此有報告，寫作時沒查到數(shù)據(jù)報告，如數(shù)據(jù)不準確請諒！）

個人行為大數(shù)據(jù)與DRGS數(shù)據(jù)融合的精準控費，以適應“健康、醫(yī)療和醫(yī)療服務，這里、哪里和無所不在”。2018年4月美國零售業(yè)巨頭沃爾瑪正與健康保險公司哈門那(Humana)洽談合并事宜，業(yè)界專家認為若此合并成功，必將重新定義美國人民醫(yī)療保健服務的途徑，甚至徹底改變老年人的康養(yǎng)生活方式。此合作看似服務前移可及，實質(zhì)是生活數(shù)據(jù)與醫(yī)療數(shù)據(jù)融合的健康維護的精準控費。

今春，國家醫(yī)療保障局成立，直屬于國務院，是一家和其他涉醫(yī)部門平行的專業(yè)機構(gòu)。三個職能：詢價、購買和服務監(jiān)管。

借鑒國外成功經(jīng)驗，醫(yī)院應對中國醫(yī)療保障管理變革，DRGs應用工作要怎么做什么？

 革新病案數(shù)據(jù)質(zhì)控的工作重疊、職責交叉、協(xié)同不暢、考評無序等。傳統(tǒng)如圖：

新建院級DRGs應用專部門，統(tǒng)領與協(xié)同數(shù)據(jù)應用閉環(huán)。如圖：

1、病案首頁數(shù)據(jù)應用目標改變建立新的數(shù)據(jù)質(zhì)控體系方法。如圖：

2、一份優(yōu)質(zhì)的病案首頁數(shù)據(jù)必經(jīng)三關。

關一：嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)計委頒布《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》標準，填寫診斷手術(shù)編碼符合規(guī)范要求。

關二：頁數(shù)據(jù)符合DRGs質(zhì)控體系：

①完整度質(zhì)控：對首頁346數(shù)據(jù)項進行全面查缺補值。

②質(zhì)量評分：根據(jù)衛(wèi)計委發(fā)布的《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標準》進行評分。

③組合檢測：集成400余項檢規(guī)則對有關聯(lián)的字段進行組合檢測。

④排除病例篩查：住院費用小于5元、大于200萬元；住院天數(shù)大于60天。

⑤未入組原因分析：主診斷不入組、其它不入組原因等。

關三：專家督查特殊病歷（死亡病歷、住院費用較高、住院時間較長、重返病例）。

3、DRGs病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控路徑

路徑一：對接《疾病編碼智能對照平臺》轉(zhuǎn)換醫(yī)院現(xiàn)有ICD10編碼，實現(xiàn)國家臨床版1.2進行智能對照轉(zhuǎn)換，保障編碼數(shù)據(jù)應用連續(xù)性。如圖：

路徑二：使用DRG入組查詢工具，實時指導臨床和病案編碼員ICD10、CM3入組編碼。

如圖：

路徑三：采用軟件完成DRGs病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控工作：應用前置， 質(zhì)控環(huán)節(jié)， 考評終末。如圖：

病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控效果，如圖： 

小 結(jié)：應對DRGS數(shù)據(jù)應用（包括支付模式），醫(yī)療組織需要新的戰(zhàn)略。如果醫(yī)療組織能改善患者療效，它們就能保持或提升市場份額；如果它們能在保持高質(zhì)量醫(yī)療服務的同時提高效率，它們就能在任何合作談判中占據(jù)強勢地位。因為在DRGS時代，那些提高患者價值的醫(yī)療組織才具備最強的競爭力。