一、分解平均住院日目標中存在的問題

1、傳統(tǒng)分解方法

        醫(yī)院內(nèi)如何針對各臨床科室制定平均住院日的控制方案是一個難題，設(shè)定科室平均住院日目標的方法主要有：用規(guī)定的同一標準去衡量所有學科，這顯然不切合實際，所以基本棄用；用德爾菲法加頭腦風暴法制定單病種質(zhì)量控制標準和相對合理的平均住院日，受限于單病種個數(shù)太多，無法一一統(tǒng)計匯總到科室的目標值；目前最常用的方法是參考各科室3年或5年的歷史數(shù)據(jù)來定各科室目標，其問題是原本做得好的科室可能會被要求以同樣的幅度壓縮平均住院日，產(chǎn)生“鞭打快牛”現(xiàn)象。另一方面近年來一直提倡降低平均住院日，這些可以壓縮的因素已經(jīng)得到了一定程度的壓縮，臨床科室對于壓縮平均住院日的壓力增大，所以急需一種可以讓臨床科室信服的、合理的、行之有效的平均住院日控制方案。

        “鞭打快?！敝饕且驗楦鱾€臨床科室收治的病種不一樣，有些科室本身收治的病人病情較重，需要較長的住院日，如果讓臨床科室同幅度壓縮平均住院日，平均住院日較長的科室壓力會增大。如果讓臨床科室以同一個絕對值壓縮平均住院日，平均住院日較短的科室又難以接受。并且科室的歷史平均住院日管理得好與不好，缺乏一個衡量標準。

2、基于DRGs標桿法

        疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）的出現(xiàn)可以很好地解決這個問題。DRGs是一種根據(jù)病人的疾病診斷、手術(shù)操作、合并癥與并發(fā)癥及年齡、住院天數(shù)等信息對病人進行分組的方法。分組之后組內(nèi)差異較小，組間差異較大，組內(nèi)的個體可以直接相互比較。每個DRG組被科學地賦予一個權(quán)重，組間比較可以通過權(quán)重校正后進行。最初DRGs是為付費而誕生，DRG組的權(quán)重相當于難度系數(shù)，支付標準隨著權(quán)重（難度）的不同而改變，在美國、德國等地按DRG組付費都收到了很好的效果。后來研究者發(fā)現(xiàn)，DRGs不僅在付費上有很好的平衡作用，用在醫(yī)院的內(nèi)部管理上同樣有很高的價值。

       2009年有學者提出將DRGs方法應(yīng)用于平均住院日管理，王鵬等用標桿法來制定某醫(yī)院各科室的平均住院日目標。將澳大利亞2003年的平均住院日作為假定最高目標（也即是標桿），評價該醫(yī)院各科各種疾病平均住院日與標桿的差距。同時選取北京市2004年的平均住院日最低值作為近期目標（近期標桿），再結(jié)合醫(yī)院自身的需求來制定2006年度的科室平均住院日目標，有一定的指導意義。

二、基于DRGs的CMI值調(diào)整法

        本文嘗試從另一個角度，利用DRGs指標體系中的CMI值來制定各科室的平均住院日目標。病例組合指數(shù)CMI是DRGs的核心指標，可以用來描述一個醫(yī)院收治病例難度的平均水平，同樣它也可以用來描述一個科室收治病例難度的平均水平。焦建軍等提出用DRGs方法管理平均住院日中加入了CMI值，但只是用CMI值做粗略調(diào)整，主要思路還是標桿法。其實在標桿法之外，我們可以統(tǒng)計出每個臨床科室收治的DRG組和例數(shù)，從而匯總得到科室的平均權(quán)重即科室的病例組合指數(shù)，根據(jù)科室收治病例的平均難度來制定各科室的平均住院日目標。以我院2016年平均住院日目標設(shè)定為例，計劃全院總體平均住院日下降5%，將總目標分解到各個科室。

1、DRG分組

       將本院2015年所有出院病人數(shù)據(jù)導入DRG分組器分組。2015年本院共出院110618例，排除例數(shù)為6962，進入分組器共103656例，其中未入組（即DRG組為空白）的有2569例，最終分析病例數(shù)為101087，入組率為91.4%。

2、計算各科室CMI

       導出分組數(shù)據(jù)，每個分析病例都有一個DRG組權(quán)重，按科室匯總總權(quán)重，除以科室的總例數(shù)即為科室的CMI值。有些科室所有病例都未能入組，所以CMI值為空白，需要后期查找原因為何所有病例未能入組。

3、測算單位CMI住院日

        這里要引入一個“單位CMI住院日”概念。CMI值是科室收治病例總體難度的體現(xiàn)，對于總體難度相同的科室制定的要求應(yīng)該相同，也就是說同等CMI值的科室平均住院日的目標應(yīng)該相同，用等式可以表示為“科室目標=CMI×單位CMI住院日”。經(jīng)過多次代入測算，要讓全院平均住院日在2015年平均住院日的基礎(chǔ)上下降5%，“單位CMI住院日”的測算值為3.45，每個科室再根據(jù)“CMI×單位CMI住院日”定出初步的科室目標。其中CMI值為空白的科室直接按2015年的平均住院日下調(diào)5%定為科室目標。

4、調(diào)整目標

       可以看到根據(jù)CMI值和單位CMI住院日定出的科室目標，有些和2015年的平均住院日相差甚遠，有需要壓縮特別多的科室如BB1、BC1、BC3和BC4，需要壓縮超過10天；也有可以延長特別多的科室如AR1、AR6和AR7，可以延長超過10天。

       初次按DRG權(quán)重來制定平均住院日目標，需要給科室一個適應(yīng)的過程，一下子壓縮太多很難做到，科室也很難接受。另外目前的DRG分組程序也無法解決所有問題，比如入組率不夠高，有些科室無法獲得CMI值；再比如對于重癥病人的區(qū)分還不夠精準。DRG的合理性主要在于兩點，合理的分組以及各個DRG組權(quán)重的合理確定。合理的分組取決于分組器規(guī)則，分組器在按主要診斷和手術(shù)操作分成ADRG以后，主要是以組內(nèi)變異來定DRG組，裁剪掉兩端的特殊值以后如果組內(nèi)變異>=0.8就繼續(xù)細分，組內(nèi)變異<0.8則成為DRG組，有些組可能會因為樣本量不足或異常值較多而導致組內(nèi)住院時間變異較大。某DRG組權(quán)重=該DRG病例的平均費用或成本/本地區(qū)所有病例的平均費用或成本，首先數(shù)據(jù)要足夠準確，其次費用數(shù)據(jù)要足夠合理，而這兩點目前來講并不能完全符合。因此應(yīng)用上述方法確定的平均住院日目標值還需根據(jù)實際情況調(diào)整。

       有“DRG劣勢”科室，相應(yīng)的也會存在“DRG優(yōu)勢”科室。也就是說這些科室用DRG方法計算的平均住院日目標值較長，有些甚至遠高于科室目前的平均住院日如AR6，目標值為26.96，可以比目前的平均住院日延長12.46天。既然這些科室（“各科室目標”列大于“2015年平均住院日”的科室）已經(jīng)能夠做到較快的周轉(zhuǎn)，可以暫時保持目前的周轉(zhuǎn)速度，當然為了鼓勵這些科室，可以適當給予延長。

        所以本次對需要壓縮超過0.65天以及可以延長的科室都做了調(diào)整處理。需要壓縮天數(shù)<=0.65的科室就按既定目標，需要壓縮天數(shù)>0.65的科室0.65以外的部分只取10%?？梢匝娱L的科室按延長值的8%給予延長。這樣調(diào)整之后的各科室目標按2015年出院人數(shù)結(jié)構(gòu)能讓全院達到降低5%的目的。而且調(diào)整之后所有科室的平均住院日變動值在-2.97～1.00，需要壓縮天數(shù)最多的科室是BB3，需壓縮2.97天；可以延長天數(shù)最多的科室是AR6，可以延長1.00天。這樣各科室的壓力不會太大，能夠慢慢適應(yīng)用DRGs來調(diào)整平均住院日的辦法。