過去，真實(shí)世界證據(jù)（RWE）的定位主要是滿足上市后與藥物安全相關(guān)的監(jiān)管要求。如今，RWE的應(yīng)用已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了藥物警戒的范疇，被醫(yī)療健康行業(yè)的不同利益相關(guān)方（包括監(jiān)管機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生技術(shù)評估機(jī)構(gòu)、醫(yī)保支付方和醫(yī)生）廣泛接受。曾幾何時(shí)，醫(yī)療行業(yè)利益相關(guān)方對真實(shí)世界數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)度，以及RWE分析方法的不確定性懷有疑慮，現(xiàn)如今，實(shí)際應(yīng)用中帶來的價(jià)值已經(jīng)讓這些疑慮煙消云散。

RWE已廣泛應(yīng)用于藥品上市前，到上市后的整個(gè)生命周期。醫(yī)療創(chuàng)新影響規(guī)模之大，速度之快，導(dǎo)致相關(guān)各方面臨的復(fù)雜性和不確定性都與日俱增。與此同時(shí)，治療選擇方案越來越多，患者群越來越細(xì)分，使得醫(yī)生越來越難以準(zhǔn)確識別和定義患者，并準(zhǔn)確診斷，給出最佳治療方案。RWE在消除不確定性和輔助各方做出全面決策方面發(fā)揮著不可估量的作用。

彈性審批途徑

在患者和醫(yī)生都渴望創(chuàng)新治療方法的情況下，監(jiān)管機(jī)構(gòu)面臨的挑戰(zhàn)是：一方面要加快審批，另一方面更要確保新藥安全有效。為此，他們建立了彈性審批途徑，包括突破性療法定義、快速審批和適應(yīng)性審批等，這些審批快速通道都包含了更多不確定性，需要大量的上市后數(shù)據(jù)來驗(yàn)證初始評估。

使得監(jiān)管更加便利的關(guān)鍵推動因素是RWE中的回顧性和前瞻性研究。RWE能在日常臨床實(shí)踐中獲取患者水平數(shù)據(jù)，使其成為監(jiān)管機(jī)構(gòu)判定藥物安全性和有效性的首選證據(jù)。例如，歐洲藥品管理局（European Medicines Agency, EMA）適應(yīng)性審批試點(diǎn)項(xiàng)目的最終報(bào)告中強(qiáng)調(diào)，“試點(diǎn)第二階段接受的18項(xiàng)提案均包括計(jì)劃使用RWE來補(bǔ)充隨機(jī)臨床試驗(yàn)，超出使用安全性注冊研究的傳統(tǒng)做法”。在此背景下，使用電子病歷（EMR）的創(chuàng)新舉措尤其有用，特別是在電子病歷數(shù)據(jù)能關(guān)聯(lián)醫(yī)療環(huán)境的情況下。

方便市場準(zhǔn)入各方的早期溝通

RWE的應(yīng)用正擴(kuò)展到與HTA機(jī)構(gòu)和支付方的早期溝通中。正如IQVIA HTA Accelerator數(shù)據(jù)顯示，RWE目前在初始申報(bào)資料中的作用越來越重要：

?     在英國，提交給英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）的初始申報(bào)資料中，RWE所占的比例在過去三年中穩(wěn)步增長，從2015年的9％、2016年的22％增加到2017年的37％

?     提交給法國國家衛(wèi)生管理局（HAS）的初始申報(bào)資料中約有25％包括RWE

?     即使是對RWE持懷疑態(tài)度的德國，2017年也有一份初始G-BA申報(bào)資料中包括RWE，并獲得了正面的評價(jià)

最重要的是，通過分析，我們還發(fā)現(xiàn)包含RWE材料能帶來更有利的HTA推薦。2017年，向NICE提交的初始申報(bào)材料中，包括RWE的只有12%得到負(fù)面推薦，而未包含RWE的則有高達(dá)23%。在法國，2016年和2017年所有獲HAS正面決定的初始申報(bào)資料中，不包含RWE的有11%有限定性條件，而包含RWE的則沒有。

過去，事實(shí)已經(jīng)證明，RWE對解決疾病負(fù)擔(dān)、未滿足的需求、目標(biāo)患者人群規(guī)模和臨床價(jià)值的不確定性大有裨益。如今許多歐洲的HTA機(jī)構(gòu)都針對真實(shí)世界數(shù)據(jù)（RWD）的來源制定了建議，并發(fā)布了適用性指南。與此同時(shí)，醫(yī)保支付方越發(fā)意識到RWE在消除新療法價(jià)值的不確定性和減少潛在總成本負(fù)擔(dān)方面的價(jià)值。

在真實(shí)世界證據(jù)生成方法的設(shè)計(jì)過程中，支付方盡早的參與，可以確保最終的RWE能夠得到HTA機(jī)構(gòu)的高度認(rèn)可。在IQVIA執(zhí)行的一項(xiàng)RWE案例中，支付方并不了解某一疾病領(lǐng)域。我們通過由10家醫(yī)院組成的網(wǎng)絡(luò)電子病歷數(shù)據(jù)庫，涵蓋5萬多名患者，生成了強(qiáng)有力的真實(shí)世界證據(jù)。這些真實(shí)世界證據(jù)可以用于提高疾病意識，滿足新型治療方案的需求，并促使HTA成功申報(bào)。

另外，及早與市場準(zhǔn)入的利益相關(guān)方在獲取證據(jù)的創(chuàng)新分析方法上達(dá)成一致，也是一個(gè)重要的策略。最近一項(xiàng)大獲成功的血液系統(tǒng)惡性腫瘤藥案例充分證明了這一點(diǎn)。該產(chǎn)品通過確保支付方認(rèn)可——基于RWE匹配調(diào)整間接比較的新分析方法，來證明結(jié)果的優(yōu)效性，從而加速了歐洲市場的準(zhǔn)入。

優(yōu)化臨床實(shí)踐指南

RWE的價(jià)值在于，它來自真實(shí)世界的臨床實(shí)踐，從而克服了高度控制的隨機(jī)對照試驗(yàn)在反映真實(shí)世界中患者群體和治療方案的局限性。這一點(diǎn)，為藥企通過RWE與醫(yī)療衛(wèi)生利益相關(guān)方共同制定臨床指南提供了機(jī)會。歐洲呼吸學(xué)會特發(fā)性肺纖維化治療指南（抗酸藥物、雙側(cè)vs單側(cè)肺移植指南），歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織的治療指南（克羅恩病患者長期使用硫嘌呤）等指南均參考了RWE證據(jù)。

除臨床學(xué)會外，HTA機(jī)構(gòu)在發(fā)布臨床實(shí)踐指南時(shí)也同樣會采納RWE。在英國，來自NHS臨床實(shí)踐研究數(shù)據(jù)鏈（CPRD）的真實(shí)世界數(shù)據(jù)已用于確認(rèn)麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹的混合疫苗（MMR）的安全使用；為NICE癌癥指南提供信息，并用于改善糖尿病患者的高血壓管理。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生利益相關(guān)方對RWE越來越熟悉，他們能更深刻的理解RWE對補(bǔ)充傳統(tǒng)的隨機(jī)對照試驗(yàn)數(shù)據(jù)、觀察性研究和市場研究的重要性，從而堅(jiān)定地將RWE作為他們信賴的證據(jù)組成部分，并用來指導(dǎo)其決策。