高位復(fù)雜性肛瘺目前臨床上分為兩大類型，高位括約肌間肛瘺與高位括約肌外肛瘺。兩種肛瘺的原發(fā)灶都是感染肛竇，屬于腺源性感染。在肛管高壓力影響下感染病灶沿著不同的肛周間隙向外蔓延，常常成為錯(cuò)綜復(fù)雜的馬蹄形、半馬蹄形、直腸后間隙感染等。

美國診療指南

如指南所示，高位括約肌間膿腫，允許向直腸內(nèi)引流治療。而我們認(rèn)為這類膿腫雖然貼近直腸壁但仍處于肛管高壓力區(qū)以外，可以由肛緣皮膚切口引流，使手術(shù)操作更為安全，形成的低位肛瘺，二次手術(shù)時(shí)也比較簡單。

高位括約肌外膿腫，不允許向直腸內(nèi)切開引流，因它本身就處于肛管以外，必須經(jīng)由皮膚及肛周間隙內(nèi)進(jìn)行切開引流治療。

動(dòng)力學(xué)原理的括約肌間膿腫引流

總之以肛管直腸動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)看問題，所有肛門直腸周圍的感染病灶都應(yīng)該向肛緣外及皮膚側(cè)切口引流，在肛管高壓力區(qū)內(nèi)的掛線引流也是如此。這對于保護(hù)肛管直腸的生理功能有著重要的意義。

動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)下的肛瘺的切開掛線療法原則上應(yīng)分為兩個(gè)部分。其一，對肛管高壓力區(qū)以內(nèi)的肛瘺和內(nèi)口通過掛線引流將其移出肛管高壓力區(qū)以外（向上或向下），在肛管內(nèi)側(cè)不應(yīng)該殘留任何感染病灶。另外通過切割掛線導(dǎo)致肛管的部分內(nèi)外括約肌輕度損傷，致使肛壓下降，客觀上減少了肛管痙攣的發(fā)生，有防止肛瘺復(fù)發(fā)的意義。值得注意的是，手術(shù)中應(yīng)防止肛門括約肌的嚴(yán)重?fù)p傷，否則會(huì)導(dǎo)致肛門失禁。其二，對肛管高壓力區(qū)以外的瘺道和肛瘺外口應(yīng)給予徹底的引流，可采用傳統(tǒng)切開引流或曠置引流的方法。

      高位括約肌間、外肛瘺的掛線        高位括約肌間肛瘺的向上掛線

傳統(tǒng)的肛瘺掛線療法分為：針對高壓力區(qū)內(nèi)口的切割掛線，分次切割掛線（延時(shí)切割掛線）及標(biāo)志性掛線線等，掛線時(shí)可以使用絲線或橡皮筋。

針對高壓力區(qū)以外的瘺道和肛瘺外口實(shí)施切開引流、曠置引流、對口引流及負(fù)壓引流方法。應(yīng)用的引流線方法有留置活線、引流線法、暫緩處置的標(biāo)志線法，在傷口愈合后給予拆除。至于選擇單純切開還是曠置引流法以及引流線的選擇要視病情而定。肛瘺及肛周膿腫是發(fā)生在肛周軟組織中的感染性病灶，切開引流是外科治療的基本手術(shù)方法。引流的原理是依靠吸引力或重力從一個(gè)體腔或傷口抽取液體，使其排出體外。

1.動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)下的手術(shù)原則

高位括約肌間肛瘺只需要沿著肛瘺內(nèi)口向上掛線至肛提肌平面或向下直接向肛緣外引流，使內(nèi)口徹底移出肛管高壓力區(qū)。被曠置的肛提肌上方的高位括約肌間盲瘺道，由于其引流口已經(jīng)面向直腸內(nèi)或肛緣外， 通過自然引流完全可以達(dá)到愈合的目的。

高位括約肌外肛瘺，由于除內(nèi)口外其所有的瘺道均處于肛管高壓力區(qū)以外，所以對于瘺道的切開引流以及肛瘺內(nèi)口的掛線，均可以向肛緣及臀部皮膚外側(cè)引流。

2.傳統(tǒng)切開掛線療法的意義

事實(shí)證明傳統(tǒng)的切開掛線療法完全可以治愈所有的復(fù)雜性肛瘺，臨床上也有罕見的直腸側(cè)壁深間隙、直腸后間隙及前列腺下方的括約肌間隙的高位瘺管，手術(shù)后發(fā)生傷口遷延不愈或竇道形成。雖然有人考慮以肌肉瓣組織移植填塞的治療，但多數(shù)人認(rèn)為應(yīng)在換藥過程中觀察病情主張帶竇生存。

復(fù)雜肛瘺手術(shù)中導(dǎo)致失敗的原因主要是肛瘺內(nèi)口處理不完善，肛門直腸周圍軟組織中有殘余瘺道和感染灶的存留。對于肛門直腸周圍的所有瘺道采用徹底開放引流的決策是治療的基本原則。放棄該療法，而一味地追求一根線就能徹底引流的做法并不客觀，因?yàn)楦呶粡?fù)雜性肛瘺的瘺道并不是像示意圖上顯示的那樣簡單沿垂直方向走行，事實(shí)上我們在臨床上見到的肛瘺瘺道走向常常十分復(fù)雜，可以是呈馬蹄形環(huán)繞著直腸粘膜、直腸后間隙型、瘺道與坐骨直腸窩連接而形成蟹足狀多分支型。前馬蹄型肛瘺伴有會(huì)陰感染及前列腺下方感染等，它們往往是侵襲到兩到三個(gè)肛周間隙的感染，可見肛瘺的復(fù)雜特性。即使是有先進(jìn)的影像學(xué)檢查配合，也還需要豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能順利完成手術(shù)。

3.直腸是肛瘺手術(shù)的相對禁區(qū)

由于高位肛瘺其瘺道及感染灶均處于肛管直腸壁及高壓力區(qū)以外，與直腸并無關(guān)聯(lián)，如果手術(shù)中通過直腸壁切口施行引流，容易造成直腸的醫(yī)緣性損傷，有發(fā)生出血、形成直腸周圍間隙感染令傷口長期不愈、甚至有造成直腸瘺的可能，這是一種對鄰近臟器的擴(kuò)大損傷，因此我們說直腸是肛瘺手術(shù)的相對禁區(qū) 。

高位括約肌外肛瘺經(jīng)瘺管頂端直腸內(nèi)掛線

直腸腔內(nèi)位于肛管高壓力區(qū)上方，其內(nèi)壓雖低于肛管但高于肛緣外大氣壓，存有明顯壓力差。手術(shù)切開后受直腸內(nèi)壓的影響，不但不利于引流，還容易引起切口內(nèi)的繼發(fā)感染。這種手術(shù)方法也并不存在所謂等壓引流的概念。實(shí)際上將肛周感染病灶順利引流到肛緣皮膚外才是最優(yōu)選的途徑。

4.高位肛瘺的鑒別診斷

對于高位括約肌間肛瘺和高位括約肌外肛瘺，手術(shù)前必須通過臨床B超、核磁檢查和指診給予區(qū)分，明確診斷后才能確定手術(shù)入路，不能盲目施治。如果對高位括約肌外肛瘺的瘺道頂端使用直腸內(nèi)掛線則會(huì)導(dǎo)致肛門括約肌與肛直環(huán)嚴(yán)重?fù)p傷。

高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)中經(jīng)皮膚與肛門直腸周圍間隙內(nèi)做的引流切口，在臨床上雖然偶爾有傷口愈合緩慢，或者有竇道形成，但是均無惡性的事件發(fā)生且很少并發(fā)癥。在臨床上也有應(yīng)用負(fù)壓敷料、生長因子與促生長藥物，來加速傷口愈合，該治療符合診療常規(guī)和指南。

事實(shí)上常見的復(fù)雜性肛瘺除極少數(shù)有與陰道，泌尿道連通以外（此時(shí)已經(jīng)不能稱之為單純肛瘺了），絕大部分瘺道均位于肛門直腸周圍各間隙，而與直腸并無關(guān)聯(lián)。根據(jù)動(dòng)力學(xué)原理采用傳統(tǒng)切開掛線療法治療高位復(fù)雜性肛瘺仍然是目前最為經(jīng)典的手術(shù)療法，在肛腸手術(shù)中采取最有效的措施保護(hù)肛門直腸的生理功能，已成為微創(chuàng)手術(shù)的基本原則。

個(gè)人簡介

董平，白族，北京市肛腸醫(yī)院（二龍路醫(yī)院）主任醫(yī)師。畢業(yè)于北京醫(yī)學(xué)院，從師于肛腸專家盧克捷主任，從事肛腸臨床工作40余年。89年-93年，公派駐阿聯(lián)酋中國醫(yī)療中心肛腸專家小組工作。曾任肛腸科外科病區(qū)主任，內(nèi)窺鏡室主任，有數(shù)千例內(nèi)窺鏡檢查及內(nèi)鏡下手術(shù)工作經(jīng)驗(yàn)，曾完成萬余例肛腸科外科手術(shù)。善于肛腸疑難病和復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療。發(fā)表醫(yī)學(xué)論文20余篇，多次參與肛腸病學(xué)專著寫作工作及編寫肛腸科普書籍。主要科研課題為，內(nèi)痔微電極射頻治療、肛管直腸動(dòng)力學(xué)在肛腸疾病的診斷與治療中的臨床研究。

北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)顧問委員

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)前副會(huì)長

現(xiàn)任北京東大醫(yī)療管理公司技術(shù)總監(jiān)。